la rivascolarizzazione dal territorio all`ospedale

SEDE LEGALE
PALERMO VIALE STRASBURGO N. 233
DIRETTORE GENERALE
SALVATORE DI ROSA
Linee Guida per la gestione intraospedaliera, dei pazienti affetti da Ictus
Cerebri, nelle Aree d’Emergenza degli Ospedali Villa Sofia e Cervello.
Autori
Dott. Manlio De Simone Responsabile UOC Medicina d’Urgenza e Accettazione Ospedale Cervello
Dott. Luigi Pastore Responsabile UOC Neurologia Ospedale Villa Sofia
Dott.Antonio Maurizio Gasparro Unità Operativa Semplice Stroke Unit Ospedale Villa Sofia
Palermo 27 settembre 2011
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Percorso diagnostico-terapeutico ictus in Area d’Emergenza degli
Ospedali Villa Sofia e Cervello.
Azienda Ospedali Riuniti Villa Sofia-Cervello
Triage
Il paziente che arriva al Triage con sospetto diagnostico di Ictus deve essere valutato come codice
ROSSO (indicazione nei Quaderni della Salute del Ministero della Salute, Marzo- Aprile 2010)
Gli infermieri in servizio al Triage sono formati nel riconoscere i segni di presentazione dell’Ictus,
devono essere in grado di assegnare uno score al paziente tramite scale di valutazione (es. Score di
Cincinnati) e devono conoscere i percorsi diagnostici dell’Ictus acuto.
Valutazione neurologica – Cincinnati Prehospital Stroke Scale
Deviazione facciale
Normale:
entrambe i lati del viso hanno uguale
motilità
Anormale:
un lato del viso non si muove affatto
Deviazione delle braccia
Normale:
entrambe le braccia hanno motilità uguale o assente
Anormale:
un braccio devia rispetto all’altro
Parola
Normale:
Anormale:
i pazienti usano parole corrette senza
farfugliare
parole biascicate o scorrete oppure
mutismo
E’ sufficiente un solo item positivo per fare scattare codice “rosso” ictus
Anamnesi
- Stabilire l’esatto inizio dei sintomi
Iniziali informazioni su precedenti patologie importanti
Valutazione clinica
ABC
Rilievo dei parametri vitali
Posizionare un accesso venoso e infondere soluzioni cristalloidi isotoniche; evitare le infusioni di
glucosio eccetto i casi di ipoglicemia.
Glicemia con glucometer
ECG
Sulla base di questi primi accertamenti effettuati dal “triagista”, nel caso di
sospetto ictus verrà posto il codice Rosso.
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La principale valutazione clinica in questa prima fase può essere riassunta nell’acronimo
anglosassone:
FAST ovvero Face-Arm-Speech-Time che in altre parole è l’applicazione della scala di
Cincinnati (come sopra) più l’accertamento dell’ora di esordio della patologia ictale . La scala di
Cincinnati prevede la accertamento di deviazione della rima labiale, ipostenia di un arto superiore
(destro o sinistro) e eventuali difficoltà nel linguaggio. L’alterazione di almeno uno dei tre punti ,
l’esordio della patologia entro tre ore e l’età compresa dai 18 agli 80 anni comporterà oltre
applicazione del codice Rosso per sospetto ictus, anche l’immediata attivazione della Stroke Unit
della UOC Neurologia Villa Sofia mediante avviso telefonico , secondo modalità concordate tra
Area d’Emergenza e Neurologia.
Tempo massimo previsto per l’arrivo in sala visita 10 min. (Tab. 3).
Nel caso di sospetto ictus , insorto da meno di tre ore e dall’età compresa tra i 18 e gli 80 anni il
consulente neurologo dovrà essere in sala PS entro un tempo massimo di 15 min.(Tab.3)
1) STEP
In sala il medico provvederà ad eseguire:
Prima valutazione medica e neurologica, rivalutazione dei parametri vitali e iniziale valutazione di
eventuali controindicazione alla trombo lisi (vedi allegato 1).
1. Il paziente verrà valutato secondo la scala di gravità clinico dell’ictus del National Institutes
of Health (scala N.I.H.S.S. Allegato 2)
2. Invio urgente di routine emato-chimica: elettroliti ematici (sodio e potassio), glicemia,
creatininemia, emocromo , AP e PTT, GOT, GPT, CPK.
3. In caso di donne in età fertile sarà obbligatorio il test di gravidanza.
4. Invio urgente per esame TC cranio
5. Non somministrare ASA o anticoagulanti.
Qualora si tratta di paziente accolto presso area d’emergenza Ospedale Cervello, il medico del
PS Cervello dopo avere valutato clinicamente il malato, eseguito ECG,TAC cranio e esami
emato-chimici, confermato che trattasi di ictus ischemico trattabile con trombolitico e escluso
principali controindicazioni (vedi allegato 1) provvederà (previo avviso telefonico con
contatto diretto con il neurologo, con numero aziendale diretto) a trasferire in emergenza
presso Stroke Unit Neurologia dell’Ospedale Villa Sofia.
(vedi allegato 3)
2) STEP
Il neurologo responsabile valuterà in area di emergenza presso il P.O. Villa Sofia le condizioni
cliniche generali e neurologiche del paziente, scala NIHSS, controindicazioni e risultato TAC
cranio. Se il paziente rientra nei criteri della trombolisi chiederà il consenso informato al paziente
oppure ai familiari presenti (secondo i criteri SITS ripresi nelle linee guida italiane dello SPREAD
2009).
3) STEP
Ricovero in Stroke Unit ed esecuzione della trombolisi sistemica secondo protocollo nazionale.
Obbiettivo principale è la diminuzione del tempo “Door to Needle” sino a max
45-60 minuti.
ALLEGATO 1
Controindicazioni alla tromb lisi sistemica nell’ictus ischemico
SPREAD 2009 (linee Guida Italiane Ictus cerebrale)
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controindicazioni
generali
diatesi emorragica nota
pazienti in terapia anticoagulante orale, p.e. con warfarin
sanguinamento in atto o recente grave
storia o sospetto di emorragia intracranica in atto
ESA sospetta
storia di patologie del SNC (neoplasia, aneurisma, intervento chirurgico cerebrale o
midollare)
retinopatia emorragica
recenti (<10 giorni) massaggio cardiaco esterno traumatico, parto, puntura di vaso
sanguigno non comprimibile (p.e. vena succlavia o giugulare)
ipertensione arteriosa grave non controllata
endocardite batterica, pericardite
pancreatite acuta
malattia ulcerosa del tratto gastroenterico (<3 mesi)
aneurisma arterioso, malformazione artero-venosa
neoplasia con aumentato rischio emorragico
grave epatopatia, compresa insufficienza epatica, cirrosi, ipertensione portale (varici
esofagee), epatite attiva
intervento chirurgico maggiore o grave trauma (<3 mesi)
Ulteriori
controindicazioni
nell'ictus ischemico
acuto
insorgenza dell'ictus >3 ore o ora di insorgenza non nota
deficit lieve o rapido miglioramento dei sintomi
ictus grave clinicamente (p.e. NIHSS >25) e/o sulla base di adeguate tecniche di
neuroimmagini
crisi convulsiva all'esordio dell'ictus
emorragia intracranica alla TC cerebrale
sospetto clinico di ESA, anche se TC normale
somministrazione di eparina nelle precedenti 48 ore
aPTT eccedente il limite normale superiore del laboratorio
paziente con storia di ictus e diabete concomitante
ictus negli ultimi 3 mesi
conta piastrinica <100·000/mm
3
ipertensione arteriosa grave non controllata: PAS >185 mm Hg, o PAD >110
mm Hg o terapia aggressiva necessaria per riportare la PA entro questi limiti
glicemia <50 o >400 mg/dL
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Allegato 2
National Istitutes of Health Stroke scale (Tab.2)
1a. Livello di coscienza
0. Sveglio
1. Non sveglio ma risvegliabile con stimoli minimi
2. Non sveglio, necessita di stimoli ripetuti per essere presente
3. Coma
1b. Domandare al paziente il mese e la sua età
0. Risponde correttamente ad entrambe
1. Risponde correttamente ad una
2. Entrambe scorrette
1c. Chiedere al paziente di aprire e chiudere gli occhi
0. Obbedisce correttamente ad entrambe
1. Obbedisce correttamente ad una
2. Entrambe scorrette
2. Migliore sguardo (solo movimenti orizzontali degli occhi)
0. Normale
1. Paralisi parziale dello sguardo
2. Deviazione focale
3. Esame del campo visivo
0. Nessuna perdita del campo visivo
1. Emianopsia parziale
2. Emianopsia completa
3. Emianopsia bilaterale (cecità o cecità corticale)
4. Paralisi del facciale (chiedere al pz di mostrare i denti o di sollevare le sopracciglia e chiudere
strettamente gli occhi)
0. Movimenti simmetrici normali
1. Paralisi minore (appiattimento della piega naso-labiale, asimmetria del sorriso)
2. Paralisi parziale (paralisi completa o quasi completa della parte inferiore del viso)
3. Paralisi completa di uno o di entrambe i lati (assenza dei mov. facciali nella parte sup. e inf. del
viso)
5. Funzione motoria delle braccia (destro e sinistro)
0. Normale (estensione delle braccia a 90° - o 45° - per 10 secondi senza
deviazioni)
1. Deviazione Braccio destro 
Braccio sinistro 
2. Qualche sforzo contro la gravità
3. Nessuno sforzo contro la gravità
4. Nessun movimento
N.V. Non valutabile (articolazioni anchilosate o arti amputati)
6. Funzione motoria delle gambe
0. Normale (mantenere la posizione delle gambe a 30° per 5 secondi)
1. Deviazione Gamba destra  Gamba sinistra 
2. Qualche sforzo contro la gravità
3. Nessuno sforzo contro la gravità
4. Nessun movimento
N.V. Non valutabile (articolazioni anchilosate o arti amputati)
7. Atassia degli arti
0. Nessuna atassia
1. Presente in un arto
2. Presente in due arti
8. Sensibilità (usare la puntura di spillo per testare le braccia e le gambe,il tronco e il viso, confrontare
un lato all’altro)
0. Normale
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1. Diminuzione delle sensibilità lieve o moderata
2. Perdita grave o totale della sensibilità
9. Migliore linguaggio (descrivere immagini e nominare oggetti, leggere frasi)
0. Nessuna afasia
1. Afasia lieve o moderata
2. Afasia severa
3. Muto
10. Disartria (leggere diverse parole)
0. Articolazione normale
1. Confusione lieve o moderata delle parole
2. Pressocchè inintelligibile o incapace di parlare
N.V. Intubato o altre barriere fisiche
11. Estinzione o inattenzione (descrivere il quadro)
0. Normale
1. Estinzione o inattenzione alla stimolazione simultanea bilaterale con
una delle modalità sensoriali
2. Grave emi-inattenzione o emi-inattenzione a più di una modalità
Allegato 3
Raccomandazione sui tempi ottimali previsti per i pazienti con ictus secondo il
National Istitute of Neurological Disorders and Stroke (tab. 3)
Ingresso in sala PS
Visita Neurologica
Esecuzione TAC encefalo
Refertazione TAC
Inizio trattamento
10’
15’
25’
45’
60’
Allegato 4
FLOW CHART RIASSUNTIVA DEL PERCORSO
Trattamento del paziente con ictus (tratto da Linee Guida Italiane Ictus Cerebrale SPREAD
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RACCOMANDAZIONI GENERALI DA SEGUIRE NELL’ITER DIAGNOSTICO
– TERAPEUTICO DELL’ICTUS ISCHEMICO IN AREA D’EMERGENZA.
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Determinare il tempo di insorgenza dei sintomi
TAC urgente del cranio
Ottenere una SO2 > 92%
Controllo glicemico e se valori < 50 mg% somministrare glucosio al 33% in
vena
Misurare la temperatura orale e se > 38°C somministrare Paracetamolo
( acetaminofene) 1 g. EV o 650 mg per via rettale (tranne nei casi di allergia
nota a questa farmaco)
Consulenza neurologica
Evitare la terapia orale per il rischio di aspirazione
Somministrare Aspirina 300 mg per via rettale o E.V (500 mg) in caso di ictus
ischemico., tranne nei casi di allergia al farmaco o di emorragia cerebrale o
di ictus ischemico con indicazione a trombolisi sistemica.
Pressione arteriosa: mantenere la MAP > 100 mmHg con soluzione fisiologica
e se necessario con farmaci vasopressori
Eseguire gli esami diagnostici immediati già menzionati
Eseguire scala NHISS
Non scoagulare
Proteggere le estremità paralizzate per evitare traumi durante il trasporto
Digiuno.
La decisione di praticare cateterismo urinario va motivata dalla presenza di
ritenzione urinaria e dalle condizioni generali e neurologiche del paziente. In
caso di paziente con ictus ischemico va rinviata ad almeno due ore dopo
l’esecuzione della trombolisi sistemica ( al fine di evitare eventuali ematurie in
corso di Trombolisi).
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ASPETTI, RACCOMANDAZIONI GENERALI E PROBLEMATICHE NELLA
GESTIONE DEL PAZIENTE CON ICTUS IN AREA D’EMERGENZA (AE)
Fattori di rischio per l’Ictus da individuare in AE
Abuso di alcool
Abuso di droghe (cocaina, amfetamine, eroina)
TIA: rischio di Ictus dopo TIA > 10 volte rispetto ad altri
Diabete Mellito
PAO elevata
Fibrillazione atriale e patologie cardiache
Malattia della carotide e/o di altre arterie
Anemia a cellule falciformi
Esami diagnostici
ECG
Glicemia, Azotemia, creatinina, Na+ e K+ sierici
Indici cardiaci: Got-Gpt, Cpk, Troponina I e Mioglobina
Emocromo + piastrine
AP/INR – PTT attivato
Test di funzionalità epatica
Test di gravidanza (In caso di donne in età fertile)
Screening tossicologico e alcolemia (in casi particolari e su richiesta del consulente neurologo)
Saturazione di ossigeno
Emogasanalisi arteriosa (in caso di ipossia)
TAC encefalo e talora RMN encefalo senza mdc (soltanto su richiesta del consulente neurologo)
Rx torace (in caso di sospetta patologia polmonare o cardiaca)
EEG (in caso di sospetta epilessia)
Puntura lombare (in caso di sospetta emorragia subaracnoidea con TAC negativa).
Alterazioni elettrocardiografiche talora riscontrabili in corso di Ictus ( diagnosi
differenziale con patologie cardiache)
Sottoslivellamento del tratto ST
Allungamento del QT
Inversione dell’onda T
Presenza di onde U prominenti
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Diagnosi differenziale dell’Ictus in Area d’Emergenza (possibili Stroke mimics)
Stato postcritico
Emicrania emiparetica
Ipoglicemia
Neoplasie intracraniche
Ipertensione maligna
Sclerosi multipla
Arterite di Horton
Glaucoma acuto
Isteria
Sindrome di Meniére
Malformazioni vascolari
Temperatura corporea
L’ipertermia è associata ad un exitus sfavorevole in tutte le forme di Ictus e ne deve essere sempre
accertata l’origine.
Va trattata con antipiretici (paracetamolo) e dispositivi di raffreddamento.
Trattamento Cardiologico
L’Ischemia miocardica insieme alle aritmie costituisce una potenziale complicanza dell’Ictus.
Può presentarsi con incremento delle Troponine.
L’aritmia più frequente nelle prime 24 ore è rappresentata dalla fibrillazione atriale e si raccomanda
di eseguire il monitoraggio cardiaco nelle prime 24 ore di tutti i pazienti con Ictus.
Ipoglicemia
Entra nelle diagnosi differenziali con l’Ictus e può provocare lesioni cerebrali.
Deve essere rapidamente corretta.
Se valori < 50 mg% somministrare glucosio al 33%.
Iperglicemia
Rappresenta un indice prognostico sfavorevole; una iperglicemia > 200 mg% durante le prime 24
ore dall’insorgenza dell’Ictus è indicatore di espansione di volume dell’Ictus e di esiti neurologici
sfavorevoli.
Obiettivo è di portare i livelli ematici di glucosio tra 140 – 180 mg%.
Ipertensione arteriosa in Ictus ischemico
E’ un indice prognostico sfavorevole.
Va trattata una PA diastolica > 120 mmHg o una sistolica > 220 mmHg.
E’ frequente un calo spontaneo dei livelli pressori entro 60’ dall’insorgenza dell’Ictus.
Nei casi da trattare è consigliata una cauta somministrazione di farmaci; infatti un trattamento
aggressivo poiché riduce la pressiome di perfusione cerebrale, è associato all’estensione della area
ischemica.
Si raccomanda di diminuire del 15% entro le prime 24 ore dall’esordio dell’Ictus i valori pressori.
In caso di concomitanza di dissecazione aortica, scompenso cardiaco congestizio, insufficienza
renale acuta, encefalopatia ipertensiva, o di presenza di pazienti da trattare con tPA, è possibile
trattare valori pressori inferiori a quelli indicati.
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In caso di paziente con ictus ischemico potenzialmente trattabile con trombolisi sistemica ma con
valori di pressione arteriosa di max uguale o superiore a 185 mmHg e/o pressione arteriosa
diastolica uguale o superiore a 110 mmHg va effettuato in area d’emergenza un tentativo di
riduzione della PA, ripetuti tentativi di ridurre la pressione arteriosa sono un ulteriore
controindicazione alla trombolisi sistemica (Tab.1)
Il farmaco di elezione è il Labetalolo 10 - 20 mg ev eventualmente ripetibile (controindicato nei
pazienti con asma bronchiale, scompenso cardiaco o gravi alterazioni della conduzione cardiaca);
in alternativa utilizzare Urapidil (Ebrantil) al dosaggio 10-50 mg in bolo EV eventualmente
ripetibili oppure in infusione continua al dosaggio di mantenimento di 9 mg/h, o la Nicardipina in
infusione, 5 mg/ora.
In caso di insuccesso terapeutico somministrare il Nitroprussiato di sodio.
Terapia dell’ipertensione arteriosa nell’emorragia intracranica
Non vi sono dati certi circa la forma di trattamento dei pazienti ipertesi.
Infatti una PA elevata aumenta il tempo di sanguinamento delle arteriole nella prima ora, ma un
trattamento aggressivo riduce la pressione di perfusione cerebrale producendo l’ischemia cerebrale
nelle regioni edematose che circondano l’emorragia.
Vi è accordo nel trattare una PAS > 180 mmHg o una MAP > 130 mmHg.
Ipotensione arteriosa
E’ fondamentale indagare la causa dell’ipotensione ed in particolare individuare la dissecazione
aortica, le ipovolemie e la ridotta gittata cardiaca secondarie ad ischemia miocardica o aritmie.
Somministrare soluzione fisiologica, eliminare le cause scatenanti ed eventualmente somministrare
i farmaci vasopressori (fenilefrina e dopamina).
Trattamento specifico dell’Emorragia cerebrale in A.E.
Nei soggetti in terapia anticoagulante cronica con Warfarin se è presente una emorragia cerebrale
estesa, somministrare concentrato di complesso di Protrombina o rFVIIa, nelle forme meno gravi si
può infondere plasma fresco congelato 15 - 20 ml/Kg (ma comporta l’infusione di importanti
quantità di liquidi, non opportuno nei pazienti con compensoo cardiaco labile, ed ha un azione
meno rapida rispetto ai preparati protrombinici), sia la somministrazione di plasma fresco che
prodotti protombinici va associato a somministrazione di Vitamina K. (linee guida italiane
SPREAD 2009)
La Vitamina K, utilizzata per via e.v. o s.c. (quando utilizzata come unica terapia medica nelle
emorragie cerebrali da anticoagulanti) può impiegare > 6 ore per normalizzare l’INR.
Le emorragie cerebrali secondarie all’uso di Eparina sono trattate con Solfato di Protamina.
Le emorragie intracraniche nei pazienti emofilici richiedono la somministrazione di Fattore VII
ricombinante attivato che stimola la sintesi di Trombina.
Nelle altre forme di emorragia cerebrale l’impiego di rFVIIa non è raccomandato (nel 7% dei
pazienti trattati si sono verificati fenomeni tromboembolici importanti).
Crisi epilettiche
Le crisi epilettiche precoci si hanno frequentemente nei pazienti con emorragia intracranica e si
associano ad una prognosi peggiore.
I farmaci usati sono le Benzodiazepine, la Fosfenitoina o la Fenitoina e.v.
In molte Aree di Emergenza si adotta per breve tempo, specie nei pazienti con emorragia lobare, la
terapia antiepilettica profilattica.
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