IL CARE INFERMIERISTICO NEL PAZIENTE CON ICTUS

28 novembre 2012
IL CARE INFERMIERISTICO NEL
PAZIENTE CON ICTUS CEREBRALE
…………………………………………………………….
il monitoraggio e i protocolli di cure
in ambiente intensivo
PAOLO PERON
Infermiere di Neurorianimazione
(Master in Area Critica)
TIPOLOGIA DI PAZIENTI IN TINCH
• Trauma cranico
• Emorragia sub-aracnoidea (ESA):
- ANEURISMI
- MAV
•
•
•
•
•
•
Ictus emorragico/ischemico
Tumore (meningioma, glioma, angioma..)
Polineuropatie con insufficienza respiratoria
Stato epilettico
Trauma vertebrale / Lesione midollare
Patologie infettive (meningite, encefalite..)
-
RISPOSTA AI BISOGNI DI ASSISTENZA
INFERMIERISTICA (BAI)
Prevenzione infezioni
Stabilizzazione dei parametri vitali
Prevenzione danno cerebrale secondario
Valutazione neurologica attenta
Gestione corretta di presidi, monitor..
Monitoraggio continuo
…
Accompagnamento alla morte
Prevenzione danno cerebrale secondario
COLLABORAZIONE
Medico - Infermiere
per mantenere
•SEDAZIONE ED ANALGESIA
•ADEGUATA Hb E SO2>95%
•NORMOVOLEMIA
•NORMOCAPNIA
•NORMOSODIEMIA
•NORMOGLICEMIA
•NORMOTERMIA
TIMING del MONITORAGGIO
“Online feedback” degli interventi terapeutici
IMMEDIATO..
..SUCCESSIVO..
-ECG
-PIC
-PA
-EEG
-SPo2 / FR
-EtCO2
-TC
-DIURESI ORARIA
ENTRO POCHE ORE
-PVC
-SJO2
-BIS
..monitoraggio paziente acuto in tinch..
TIPOLOGIA DI MONITORAGGI PIC
A ) D.V.E. (Derivazione
Ventricolare Esterna)
B) Sub-aracnoideo
C) Sub-durale
D) Intraparenchimale
E) Epidurale
PIC: Valori di riferimento
• Normale: 0 – 15 mmHg
• Ipertensione: > 15 mmHg
• Ipertensione maligna: > 20 mmHg x 15 min.
20
ATTENZIONE DURANTE IL NURSING
cEEG
• Crisi epilettiche subcliniche
• Precoce identificazione
episodi ischemici (vaso
spasmo, ipertensione
endocranica)
• Previsione di Outcome
Jordan KG: Continuous EEG monitoring in the neurosciences intensive care unit and
emergency department. J Clin Neurophysiol 1999; 16:14-39.
BIS
(Bispectral Index)
L’indice BIS è un valore numerico direttamente riferibile al livello
di sedazione e coscienza del paziente. Mediante l’applicazione di
un complesso algoritmo ad una derivazione elettroencefalografia
semplificata ottenuta con un particolare elettrodo monouso, è in
grado di monitorare in continuo lo stato ipnotico.
Sj(v)O2
Valutazione dell’ossimetria giugulare con catetere
posizionato per “via retrograda”
1.
2.
3.
Stima diretta del metabolismo cerebrale
Stima indiretta del flusso cerebrale
Ottimizzazione della terapia
PRELIEVO IN CONTEMPORANEA DI SANGUE ARTERIOSO (EGA) e
VENOSO/MISTO.
CONFRONTO I DUE VALORI DI SaO2 OTTENUTI PER DEDURRE SE IL
CERVELLO E’ IN UNA SITUAZIONE:
-ISCHEMICA: DIFF 45-55% (flusso ematico cerebrale inadeguato alle
richieste metaboliche)
-OTTIMALE
-IPERPERFUSIONE: DIFF 20-30% (eccesso di flusso per richieste
metaboliche)
Pratica comune:
Bulbo giugulare DX
ESAME NEUROLOGICO
Non è la “classica valutazione” perché il malato il
99% delle volte non parla ne cammina, è limitato
dai presidi (IOT, tracheo..), dunque va adattata
alla patologia del malato.
SCOPO INFEMIERISTICO
- Valutare coscienza/incoscienza/coma
- Valutare l’evoluzione delle lesioni cerebrali
- Identificare precocemente complicanze
ESAME NEUROLOGICO
ESAME NEUROLOGICO
Utilizzo di SCALE DI VALUTAZIONE, utili ai fini
diagnostico-terapeutici ma anche con risvolti
prognostici-assistenziali
LE LINEE GUIDA ITALIANE RACCOMANDANO ALCUNE SCALE:
-CPS (più per extraospedaliero, rileva presenza di paralisi facciale,
deficit di forza, alterazioni della parola)
- NIH Stroke Scale (fornisce una misura quantitativa, in 11
passaggi, del deficit neurologico da ictus, utile per lo screening e il
monitoraggio in fase acuta)
- HUNT and HESS Scale (si applica solo per ictus emorragico,
classifica con punteggio 0-5 la gravità e probabile sopravvivenza)
B.A.I. NELLA PERSONA CON
ICTUS IN FASE ACUTA
(B.A.I.= Bisogni di Assistenza Infermieristica)
STATO DI COMA ??
PERSONA TOTALMENTE DIPENDENTE ??
RISPOSTA COMPLETA (SOSTITUTIVA)
DA PARTE DELL’INFERMIERE
(..valutare il possibile coinvolgimento dei parenti..)
BAI IN PZ CON ICTUS IN TINCH
IGIENE
Presidi
Cavo orale (prevenzione VAP)
Igiene perineale per incontinenza
Prodotti personali
Privacy
Temperatura acqua (non avvertita)
Sedazione
Occhi (prevenzione congiuntiviti)
Cute macerata arto plegico
Barba/unghie
Piacere/Dolore
..variabili da prendere in
considerazione, prima e
durante l’igiene del
paziente con ictus in
neurorianimazione...
BAI IN PZ CON ICTUS IN TINCH
MOBILIZZAZIONE
La maggior parte dei pazienti “cranici” necessita una postura
supina con il capo sollevato di 20/30° e allineato rispetto al
resto del corpo.
Attenzione se EMIPLEGICI, EMIPARETICI, ATASSIA
Prevenzione e gestione del DOLORE ALLA SPALLA se EMIPLEGICO
(rischio di sublussazione dell’articolazione gleno-omerale)
Il letto in leggero anti-trendellemburg con lieve piega sotto cavo
popliteo ed eventuale cuscino per evitare equinismo dei piedi.
!! LdP !!
!!Trasporti!!
!! Fisioterapia !!
BAI IN PZ CON ICTUS IN TINCH
MOBILIZZAZIONE
PREVENZIONE DELL’ADDUZIONE DELLA SPALLA
Nel pz emiplegico viene a mancare il controllo dei muscoli volontari
e di conseguenza vi è una tendenza alla posizione di adduzione e
ruotare verso l’interno
CONSIGLI
- Posizionare un cuscino sotto l’ascella per mantenere il braccio
lontano dal torace
- Posizionare un cuscino sotto il braccio leggermente flesso, con le
articolazioni distali più alte delle prossimali
- Utilizzare l’apposita imbragatura per la deambulazione così da evitare il
ciondolamento dell’arto superiore
BAI IN PZ CON ICTUS IN TINCH
MOBILIZZAZIONE
POSIZIONAMENTO DELLA MANO E DELLE DITA
Evitare l’edema della mano plegica
CONSIGLI
- Porre la mano lievemente supina
- Utilizzare la posizione anti-declive del carpo
- Piegare saltuariamente il polso e muovere tutte le articolazioni delle
dita della mano plegica
- Evitare esagerati movimenti della mano e del braccio
IMPORTANTE UNA BUONA COLLABORAZIONE CON I FISIOTERAPISTI
In commercio vi sono stecche
funzionali preformate della mano
BAI IN PZ CON ICTUS IN TINCH
RESPIRAZIONE
- DIFFICOLTA’ NEL MANTENERE LA PERVIETA’ DELLE VIE AEREE (IOT?? TRACHEO??)
- RISCHIO DI INALAZIONE ELEVATO (IOT?? TRACHEO??)
- STASI POLMONARE DA ALLETTAMENTO
- RESPIRO PATOLOGICO TIPO CHEYNE-STOKES CON LUNGHE APNEE
Gestione dei presidi:
- tubo orotracheale
- canula tracheo
Gestione del respiratore:
- A/C, SIMV, PSV, CPAP, RS
- circuiti, filtri, trappole…
Broncoaspirazione:
- manovra sterile, quando serve
- aumenta pic
- è fastidiosa per pz
Valutazione valori:
- EGA – SaO2 – ETCO2 - FR
BAI IN PZ CON ICTUS IN TINCH
ALIMENTAZIONE-IDRATAZIONE
-
Alterata funzionalità della bocca
Difficoltà nel portare il cibo alla bocca
Rischio di disidratazione e malnutrizione
Valutazione del bilancio E/U e apporto calorico
Gestione attenta di presidi quali SNG e PEG
…problema più rilevante: DISFAGIA
BAI IN PZ CON ICTUS IN TINCH
ALIMENTAZIONE-IDRATAZIONE
…problema più rilevante: DISFAGIA
Per disfagia si intende qualunque difficoltà nella deglutizione,
ovvero nel passaggio di cibo e bevande dalla bocca allo stomaco
MANIFESTAZIONI:
- Difficoltà a gestire saliva e secrezioni
- Diminuzione dei movimenti della bocca e della lingua
- Frequenti schiarimenti di gola e raucedine
- Rialzo di temperatura (da frequenti piccole ab ingestis)
- Perdita di peso e disidratazione
- Lentezza ad iniziare la deglutizione
- Masticazione non coordinata
- ….
BAI IN PZ CON ICTUS IN TINCH
ELIMINAZIONE URINARIA / INTESTINALE
- Valutare il posizionamento di CV, e il tipo di CV da utilizzare
(nel pz di ICU la temperatura corporea più attendibile è quella
misurata in vescica)
- Possibile ATONIA VESCICALE (attenzione a ristagno in vescica
anche con CV)
- Valutare peristalsi nel malato in coma e pervietà dell’alvo
(possibilità di utilizzo di sonda rettale a permanenza)
BAI IN PZ CON ICTUS IN TINCH
FUNZIONE CARDIOCIRCOLATORIA
- Importante il monitoraggio continuo della PRESSIONE
ARTERIOSA, evitare picchi iper/ipotensivi che potrebbero
peggiorare il danno (necessaria una buona conoscenza di
farmaci inotropi e amine).
- Evitare il rischio di tromboembolie attraverso l’utilizzo di
calze elastiche e gambali pneumatici
- Controllo della TEMPERATURA CORPOREA da sito
attendibile (NO orecchio, SI catetere vescicale)
BAI IN PZ CON ICTUS IN TINCH
INTERAZIONE NELLA COMUNICAZIONE
COSCIENZA…
…COMA
- Spiegare ai parenti il modo di rapportarsi col malato e
cosa aspettarsi come “risposte”
- Se necessario e possibile utilizzare ausili (lavagna, musica,
tv..)
TERAPIA INTENSIVA “CHIUSA”
vs
TERAPIA INTENSIVA “APERTA”!!
….GRANDE DILEMMA????
BAI IN PZ CON ICTUS IN TINCH
..GLI ALTRI BISOGNI..
..procedure diagnostiche..
PRINCIPALI ESAMI STRUMENTALI:
- TAC (con/senza MdC, AngioTC)
- Angiografia
- RMN
- Rx Torace / arti (se trauma)
- Eco cuore / addome
- Eco doppler transcranico
- FOB
T
R
A
S
P
O
R
T
O
..il fine ultimo, vuole essere quello di riportare alla
miglior autonomia possibile la persona che xxx tempo
prima è entrata in terapia intensiva…
..grazie per l’attenzione..