Encefalopatie vascolari by CW Dewey

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50° Congresso Nazionale Multisala SCIVAC
Encefalopatie vascolari
Curtis W. Dewey
DVM, MS, Dipl ACVIM (Neurology), Dipl ACVS, New York, USA
INTRODUZIONE
Col termine “encefalopatie vascolari” si indica un disturbo della funzione cerebrale causato da ischemia o mancato
apporto di ossigeno. Questa relazione sarà incentrata sugli
eventi ischemici focali (ictus, infarto) e descriverà brevemente gli aspetti dell’ischemia cerebrale globale (da arresto cardiopolmonare e da “incidenti” in anestesia). La fisiopatologia
dell’encefalopatia vascolare verrà trattata solo brevemente,
sottolineando invece le caratteristiche cliniche. L’encefalopatia vascolare, ed in particolare l’ictus, è relativamente comune
nel cane e si riscontra occasionalmente nel gatto. L’espansione della disponibilità e dell’applicazione della risonanza
magnetica (MRI) in medicina veterinaria ha senza dubbio
svolto un ruolo di primaria importanza nell’accrescere il riconoscimento delle encefalopatie vascolari del cane e del gatto.
FISIOPATOLOGIA E CAUSE DI EVENTI
ISCHEMICI FOCALI (INFARTI, ICTUS)
Gli ictus o gli infarti sono interruzioni dell’apporto ematico arterioso ad una sezione del cervello. Possono essere grandi (territoriali) o piccoli (lacunari). Questi eventi ischemici
possono essere dovuti ad un’ostruzione vascolare di derivazione locale (trombo, vasospasmo) oppure ad un’ostruzione
vascolare che raggiunge l’encefalo a partire da una sede
distante (tromboembolismo). Il sanguinamento intracranico
può essere associato agli infarti cerebrali (ictus emorragico)
oppure no (ictus non emorragico). Nei cani, gli ictus non emorragici sembrano essere molto più comuni di quelli emorragici.
La fisiopatologia dell’ictus è complessa. In generale, l’interruzione dell’apporto di ossigeno al tessuto distrugge il normale
metabolismo energetico cellulare (cioè la produzione di ATP)
nell’encefalo. Ciò esita in necrosi ed edema cerebrali, dovuti
alla liberazione di una moltitudine di mediatori citotossici
associata alla perdita dell’integrità cellulare. Nell’uomo, gli
ictus sono comuni e di solito associati ad aterosclerosi. Quest’ultima viene occasionalmente segnalata in cani gravemente
ipotiroidei e negli schnauzer nani con iperlipoproteinemia, ma
generalmente è considerata rara nel cane e nel gatto. Tuttavia,
esistono molteplici fattori di rischio di sviluppo di ictus nell’uomo, che si aggiungono all’aterosclerosi. Spesso coesiste
un’ipertensione, che viene ritenuta uno dei principali fattori
che contribuiscono allo sviluppo dell’ictus. L’ipertensione viene spesso diagnosticata nella popolazione umana e nella maggior parte dei casi è idiopatica (ipertensione essenziale). Nel
cane e nel gatto può essere difficile da documentare, per parecchie ragioni. I valori pressori del sangue possono risultare falsamente elevati (soprattutto nel gatto) a causa dello stress del-
l’ospedalizzazione. Inoltre, i pazienti possono manifestare
un’ipertensione intermittente; se si effettuano letture singole
della pressione sanguigna, un esito normale può non essere
rappresentativo delle condizioni del paziente. Presso l’ospedale dell’autore, effettuiamo di routine misurazioni seriali della
pressione sanguigna nei pazienti nei quali sia stato diagnosticato un ictus mediante MRI; molti dei cani esaminati presentano una pressione sistolica superiore a 200 mm Hg. I disordini che possono essere associati all’ipertensione nel cane sono
rappresentati da insufficienza renale, iperadrenocorticismo,
diabete mellito, insufficienza epatica, feocromocitoma ed ipero ipotiroidismo. Nell’uomo, l’uso di fenilpropanolamina
(PPA) è stato correlato all’ipertensione ed all’ictus. L’autore ha
osservato due cani con ictus che erano stati trattati con PPA.
Uno di questi mostrava anche segni di insufficienza renale.
L’altro non era affetto da alcuna altra anomalia identificabile e
alla biopsia, che seguì alla MRI, venne diagnosticato un infarto emorragico. Oltre all’ipertensione, esistono altri fattori capaci di predisporre il paziente all’ictus, come l’ipercoagulabilità
e l’aumento della viscosità ematica. L’ipercoagulabilità si può
sviluppare in casi di insufficienza renale cronica ed iperadrenocorticismo. L’insufficienza renale cronica (con nefropatia
proteinodisperdente) può portare ad una riduzione dei livelli
circolanti di antitrombina III. I meccanismi responsabili dello
stato di ipercoagulabilità nell’iperadrenocorticismo sono meno
chiari, ma sembrano coinvolgere elevati livelli ematici di certi
fattori della coagulazione (VII, IX, XI, XII) nonché una ridotta attività fibrinolitica dovuta ad elevati livelli di plasminogeno
ed alfa2-antiplasmina. In un recente studio su cani con ictus, i
due stati patologici più comunemente identificati risultarono
essere la nefropatia cronica e l’iperadrenocorticismo. L’aumento della viscosità ematica è spesso associato a disordini
poco comuni come le gammopatie e la policitemia vera. Tuttavia, nell’uomo esistono prove che indicano che elevati livelli
plasmatici di fibrinogeno possono aumentare la viscosità del
sangue e predisporre all’ictus. L’iperfibrinogenemia è comune
ad una gran varietà di disordini, dal momento che si tratta di
una proteina reattiva di fase acuta. Gli elevati livelli ematici di
fibrinogeno possono anche promuovere la formazione di fibrina, l’attivazione delle piastrine e la proliferazione dell’endotelio vascolare e delle cellule muscolari lisce. Di conseguenza,
l’iperfibrinogenemia può predisporre all’ictus aumentando la
viscosità ematica e sostenendo uno stato di ipercoagulabilità.
Per le razze spaniel, ed in particolare per il Cavalier King Charles spaniel, sembra esistere una predisposizione allo sviluppo
degli ictus cerebellari. Si sospetta che ciò sia dovuto alla frequente presenza in questi cani della sindrome da malformazione occipitale caudale (COMS), alla quale è associata un’interferenza con il normale flusso dell’arteria basilare.
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50° Congresso Nazionale Multisala SCIVAC
Le affezioni tromboemboliche possono portare ad infarti
cerebrali. Benché in medicina veterinaria sia più comunemente associata alle affezioni tromboemboliche aortiche ed
alla disfunzione degli arti pelvici, anche la perdita di funzionalità cardiaca può essere abbinata all’ictus. Recentemente,
è stata pubblicata una casistica di cani con endocardite batterica con diffusione di tromboemboli settici all’encefalo,
che avevano portato ad un’encefalopatia vascolare. In rari
casi, grappoli di cellule neoplastiche possono procedere lungo il sistema vascolare sino a raggiungere l’encefalo, causando un’ostruzione vascolare ed un ictus.
Nell’ictus del cane e del gatto è occasionalmente implicata la migrazione di parassiti aberranti. L’encefalopatia
ischemica felina è stata messa in relazione con la migrazione di Cuterebra. Si ritiene che il parassita migrante, o la
risposta ad esso (ad es., degranulazione degli eosinofili) porti ad un vasospasmo della vascolarizzazione cerebrale (tipicamente, dell’arteria cerebrale media).
FISIOPATOLOGIA E CAUSE
DELL’ISCHEMIA CEREBRALE GLOBALE
In confronto all’ischemia cerebrale focale (infarti, ictus),
in ambito clinico l’ischemia cerebrale globale si riscontra con
frequenza molto minore. Il tasso di sopravvivenza dall’arresto
cardiopolmonare è estremamente basso, per cui si può disporre di pochi pazienti sopravvissuti per dimostrare gli effetti dell’ischemia cerebrale globale. Gli “incidenti” anestetici, nei
quali un paziente viene reso involontariamente ipossiemico
durante l’anestesia, sono fortunatamente poco frequenti. Gli
eventi fisiopatologici di base descritti per gli infarti focali
sono gli stessi dell’ischemia globale, ma su scala più diffusa.
Esistono certe aree dell’encefalo che risultano più sensibili di
altre all’ipossiemia. Queste aree comprendono i neuroni della
corteccia cerebrale, l’ippocampo, certi nuclei basali (ad es.,
quello caudato) e la corteccia cerebellare.
DIAGNOSI DI ENCEFALOPATIA VASCOLARE
Una caratteristica distintiva dell’encefalopatia vascolare
è l’insorgenza iperacuta di una disfunzione neurologica non
progressiva. Occasionalmente, si può osservare un certo
deterioramento neurologico entro le prime 24 ore dell’infarto. Un’altra caratteristica costante dell’ischemia cerebrale
focale è la marcata asimmetria.
La risonanza magnetica è la tecnica di diagnostica per
immagini più sensibile per l’identificazione dell’encefalopatia
vascolare. Anche se gli eventi ischemici possono talvolta
risultare difficili da distinguere da altri processi patologici,
nelle immagini MRI gli infarti tendono ad avere certe caratteristiche tipiche. Quelli non emorragici tendono ad essere delineati in maniera netta, ed a risultare ipointensi nelle immagini pesate in T1, iperintensi in quelle in T2 ed intermedie (ad
es., FLAIR). Le lesioni tendono anche a non presentare un’accentuazione del contrasto o a mostrare soltanto un’accentuazione marginale. Gli infarti emorragici si incontrano poco
comunemente, ma tendono ad accentuare bene il contrasto.
Gli infarti cerebrali tendono ad essere localizzati nel territorio
dell’arteria cerebrale media mentre quelli cerebellari si trovano nell’ambito vascolare dell’arteria cerebellare rostrale. Tipi-
camente, non esiste alcun segno di distorsione del parenchima
cerebrale in posizione adiacente alla lesione dell’infarto (ad
es., non si riscontrano distorsione ventricolare né spostamento lungo la linea mediana della falx cerebri). Nei casi di ischemia cerebrale globale da anestesia, ci sono segni di captazione simmetrica del contrasto nelle regioni encefaliche sensibili all’ischemia. Tali regioni assumono anche un aspetto iperintenso nelle immagini pesate in T2 e FLAIR.
L’analisi del liquido cefalorachidiano (liquor) nei cani e nei
gatti con encefalopatia vascolare risulta variabile. Nella maggior
parte dei casi è normale o riflette una lieve pleocitosi mononucleare o neutrofila; occasionalmente, si ha un aumento dei livelli di proteine. Nei pazienti con sospette encefalopatie vascolari
focali, si deve ricercare una causa primaria dell’infarto.
TRATTAMENTO E PROGNOSI
DELL’ENCEFALOPATIA VASCOLARE
Poiché i segni clinici della disfunzione nell’encefalopatia
vascolare sono spesso gravi ed inaspettatamente improvvisi,
spesso si emette scorrettamente una prognosi sfavorevole
immediata. Il sospetto di un’encefalopatia vascolare come
entità eziologica in questi casi è probabilmente finalizzato
ad evitare un’eutanasia non necessaria. La maggior parte dei
casi di encefalopatia vascolare recupera la funzione neurologica entro parecchie settimane di terapia di supporto. Per
trattare i cani ed i gatti colpiti da eventi ischemici focali è di
primaria importanza indirizzare le misure terapeutiche alla
causa sottostante dell’infarto, se la si identifica. Nell’immediato periodo successivo ad un sospetto ictus, probabilmente è necessaria una terapia con mannitolo (0,5-1,0 mg/kg)
per contrastare l’edema cerebrale. Nel trattamento dei
pazienti umani con ictus, non è stata rilevata alcuna prova
dell’utilità dei glucocorticoidi. Un’adeguata ossigenazione,
il sostegno cardiovascolare ed attente cure infermieristiche
sono tutti elementi di capitale importanza nell’immediato
periodo successivo all’ictus. La prognosi del paziente risulta
tipicamente correlata in modo più diretto al processo patologico sottostante responsabile dell’ictus che all’ictus stesso.
In una recente segnalazione di 33 cani con ictus, 10 furono
infine soppressi eutanasicamente. In 7 casi la soppressione
fu dovuta alla gravità della malattia sottostante, mentre in
altri 3 la causa fu la mancanza di miglioramento dello status
neurologico. L’ipertensione può spesso venire controllata
con ACE-inibitori come l’enalapril e/o farmaci vasodilatatori come il prazosin o l’amlodipina. Il trattamento dei pazienti con ischemia cerebrale globale richiede in primo luogo
cure infermieristiche di sostegno e tempo.
Bibliografia
Dewey CW. A Practical Guide to Canine and Feline Neurology 2003: 99.
Hillock SM, et al. Compend Contin Educ Pract Vet 2005: in press.
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Panarello GL, et al. J Vet Emerg Crit Care 2004;14:269.
Indirizzo per la corrispondenza:
Curtis W. Dewey - Long Island Veterinary Specialists
163 South Service Road, Plainview, NY 11803
This manuscript is reproduced in the IVIS website with the permission of the Congress Organizing Committee