Conta i carboidrati, utilizza gli algoritmi e il calcolatore e migliora la

Conta i carboidrati, utilizza gli
algoritmi e il calcolatore e migliora
la tua vita
Presentazione del caso (1)
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Laura, donna di anni 39, diabetica tipo 1 dall’età di 19 anni.
A distanza di quasi 20 anni dall’esordio della malattia il compenso
metabolico, che non è mai stato ottimale, non è ancora accettabile.
Ultima Hb glicata = 75 mmol/mol.
La paziente, che desidera assolutamente restare normopeso, segue
un'alimentazione alquanto rigida, basata su una dieta ipocalorica a quota
fissa in carboidrati (dieta a scambio).
Presentazione del caso (2)
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Nonostante un compenso metabolico da sempre precario la paziente non
presenta complicanze secondarie alla malattia diabetica.
Non sono presenti altre patologie croniche.
Attualmente è in terapia con uno schema insulinico multi-iniettivo con
analogo rapido ai pasti e analogo lento alla sera.
La paziente si lamenta da diverso tempo di uno stile di vita troppo rigido che
la costringe a un'alimentazione noiosa e ripetitiva.
Proposte terapeutiche
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Durante una visita di controllo alla paziente viene proposto il percorso
formativo della conta dei carboidrati, strategia alimentare che le
permetterebbe di mantenere il normopeso, e nello stesso tempo una maggiore
libertà nello stile di vita e un’alimentazione più libera e consapevole.
La paziente accetta e per 3 mesi frequenta il corso formativo della “Conta dei
carboidrati” organizzato presso la nostra struttura operativa.
Durante il corso alla paziente vengono insegnati gli algoritmi di correzione
delle glicemie e viene addestrata all’uso del sistema di monitoraggio per la
glicemia in modalità avanzata attraverso l’utilizzo di un calcolatore di boli.
Misuratore con calcolatore di bolo
Durante un colloquio personale vengono valutate le capacità acquisite dalla
paziente e per il calcolatore di boli vengono scelte le seguenti impostazioni:
– inserimento del cibo in grammi di carboidrati;
– rapporto insulina/carboidrati = Colazione 1/6; Pranzo 1/8; Cena 1/8;
– correzione della glicemia preprandiale entro un intervallo compreso tra 95 e
150 mg%;
– fattore di correzione (FSI) = 55 mg%;
– durata dell’insulina = 4 h;
– uso della funzione insulina attiva.
Follow-up (1)
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Laura durante un'esercitazione pratica individuale mostra di avere appreso il
calcolo dei carboidrati e le modalità di gestione del calcolatore di bolo.
È notevolmente soddisfatta della possibilità di adattare le dosi della terapia
insulinica a pasti a differente contenuto di carboidrati, riuscendo a condurre
uno stile di vita piu flessibile, ma che nello stesso tempo le garantisce di
mantenere un peso adeguato.
Viene pertanto deciso di effettuare una visita a distanza di 1 mese e le
successive visite ogni 3 mesi, durante le quali vengono rivalutati i trend
glicemici e viene riesaminata la modalità di calcolo dei carboidrati e
dell’impiego del misuratore con calcolatore di bolo.
Follow-up (2)
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Dopo 1 mese Laura torna alla visita ambulatoriale di controllo, durante la
quale viene effettuata una breve verifica della capacità al calcolo dei
carboidrati e vengono rivalutati i profili glicemici.
• Nel primo mese di monitoraggio presenta:
– glicemia media = 127,1 ± DS 37,2 mg%;
– valori della glicemia post-prandiale nel 90% dei casi entro il range stabilito;
– carboidrati in media per pasto = 67,6 ± DS 33,5 g;
– dose insulinica media di bolo preprandiale = 6,7 ± DS 2,1 unità (durante
questo primo mese sono stati necessari 12 boli di correzione pre-prandiali);
– nessun episodio di ipoglicemia.
Follow-up (3)
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Alla visita successiva dopo 3 mesi Laura porta gli esami di controllo che
mostrano:
– HbA1c = 57 mmol/mol;
– glicemia media = 117,6 ± DS 28,7 mg%;
– dose insulinica di bolo preprandiale = 4,1 ± DS 2,0 unità (i boli di correzione si
sono ridotti a 4);
– nessun episodio ipoglicemico sintomatico.
• Un confronto con i precedenti dati mostra un significativo miglioramento di tutti
i parametri clinici.
Discussione (1)
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Le difficoltà nell’effettuare manualmente il calcolo della dose del bolo
insulinico prandiale o del bolo di correzione inducono i pazienti a
somministrare dosi fisse di insulina, con conseguente aumento delle
probabilità di ipo- o iperglicemia postprandiale, eventi questi che poi
determinano un incremento della variabilità glicemica (1).
In uno studio sperimentale, il misuratore con calcolatore di bolo in modalità
avanzata si è dimostrato efficace nel migliorare il calcolo del bolo insulinico
prandiale (2); pertanto è stato invocato un uso più esteso delle tecnologie
che consentono un calcolo automatico del bolo, nell’ambito del patient
empowerment (3).
Discussione (2)
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Nel caso clinico da noi proposto, l’utilizzo del misuratore con calcolatore di
bolo in modalità avanzata è stato associato a una riduzione dell’HbA1c e
della glicemia media. Inoltre è stata osservata una riduzione della variabilità
glicemica, come dimostrato dalla ridotta DS delle glicemie, senza un
aumento delle crisi ipoglicemiche sintomatiche.
A seguito dell’apprendimento della tecnica conta dei carboidrati la quota di
carboidrati per pasto è risultata come previsto variabile, ma l’aggiustamento
della dose insulinica del bolo preprandiale alla quantità di carboidrati ingerita
ha portato alla riduzione della glicemia media.
Si è ridotta la necessità dei boli di correzione.
Discussione (3)
Con Laura l'utilizzo del calcolatore di boli, associato alla conta dei carboidrati, ha
portato i seguenti vantaggi conclusivi:
– la riduzione degli errori di calcolo delle dosi di insulina;
– un migliore e più costante rapporto medico-paziente;
– una maggiore motivazione della paziente alla misurazione della glicemia;
– una maggiore capacità e fiducia nella gestione della terapia insulinica;
– una maggiore conoscenza di tutti quei fattori (alimentazione, attività fisica) che
possono modificare la glicemia;
– una maggiore attenzione alla composizione degli alimenti assunti e al loro
contenuto in carboidrati;
– il mantenimento di un peso adeguato alla paziente.
Conclusioni (1)
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Utilizzando il misuratore con calcolatore di bolo in modalità avanzata Laura
ha potuto migliorare il proprio stile di vita, adattandolo meglio alle proprie
necessità individuali.
La possibilità di adattare la quota di insulina somministrata ai singoli pasti
alla quantità di carboidrati effettivamente ingeriti, in rapporto alle proprie
esigenze e preferenze, ha nettamente migliorato la qualità di vita.
La strategia combinata “calcolo dei CHO/utilizzo del calcolatore di boli” è
stata efficace nel migliorare tutti gli aspetti del compenso glicometabolico
(HbA1c, glicemia media, variabilità glicemica).
Conclusioni (2)
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La strategia combinata “calcolo dei CHO/utilizzo del calcolatore di boli” è
estremamente efficace sotto tutti i punti di vista (metabolico e della qualità di
vita) e dovrebbe pertanto essere utilizzata in tutti i pazienti affetti da diabete
mellito di tipo 1.
Bibliografia
1.
2.
3.
Sussman A, Taylor EJ, Patel M, et al. Performance of a glucose meter with a built-in
automated bolus calculator versus manual bolus calculation in insulin-using
subjects. J Diabetes Sci Technol 2012;6(2):339-44.
Rossetti P, Vehí J, Revert A, Calm R, Bondia J. Commentary on “Performance of a
glucose meter with a built-in automated bolus calculator versus manual bolus
calculation in insulin-using subjects”. J Diabetes Sci Technol 2012;6(2):345-7.
Cimino A, Marelli G, Pitocco D, Sciangula L, Suraci C, Buono P, et al. Percorso
educativo Counting dei carboidrati per le persone con diabete. Journal of Clinical
Study n. 3, maggio 2013.