articolo completo in pdf - Giornale Italiano di Diabetologia e

G It Diabetol Metab 2013;33:169-172
Attività Diabetologica e Metabolica in Italia
Uso del calcolatore automatico
di bolo in adolescenti con diabete
di tipo 1 già educati al calcolo
dei carboidrati:
l’esperienza di un campo estivo
RIASSUNTO
T. Suprani1, C. Geraci2, V. Graziani3,
L. Tarchini4, B. Mainetti5, A. Marsciani6,
A. Pedini6, M. Pocecco1
1
UO Pediatria, Ospedale Bufalini, Cesena; 2IRCCS Materno
Infantile “Burlo Garofolo”, Università di Trieste, Trieste;
3
Clinica Pediatrica, Università di Ferrara, Ferrara;
4
UO Pediatria, Ospedale Santa Maria delle Croci
di Ravenna; 5UO Pediatria, Ospedale Pierantoni, Forlì;
6
UO Pediatria, Ospedale Infermi, Rimini
Corrispondenza: dott.ssa Tosca Suprani, UO Pediatria,
Ospedale Bufalini Cesena, viale Ghirotti 286,
47023 Cesena (FC)
e-mail: [email protected]
G It Diabetol Metab 2013;33:169-172
Pervenuto in Redazione il 18-06-2013
Accettato per la pubblicazione il 15-07-2013
Parole chiave: diabete di tipo 1, adolescente,
conta dei carboidrati, calcolatore di bolo, campo estivo
Key words: type 1 diabetes, adolescent, carbohydrate
counting, bolus calculator, summer camp
La terapia medica nutrizionale rappresenta un cardine nella
gestione del diabete mellito. Studi dimostrano che, nell’ambito di
una dieta equilibrata, le unità di insulina da somministrare prima
del pasto dipendono principalmente dal contenuto dei carboidrati. L’utilizzo del conteggio dei carboidrati permette di rendere flessibile l’alimentazione del bambino e simile a quella dei coetanei
non diabetici. Lo scopo della nostra analisi è stato quello di valutare nell’ambito di un campo educativo il beneficio dell’utilizzo di
un calcolatore automatico del bolo in un gruppo di adolescenti
con diabete di tipo 1 già educati al carbo-counting. Abbiamo
quindi organizzato un campo educativo in collaborazione con
4 centri diabetologici dell’Area Vasta Romagna. Abbiamo analizzato un gruppo di 52 adolescenti (9-18 anni), già educati al calcolo dei carboidrati, che per una settimana hanno seguito lo stesso
programma di attività. Tutti i partecipanti hanno utilizzato un calcolatore automatico di bolo (Accu-Chek® Aviva Expert) preimpostato con i valori individuali di FSI (fattore di sensibilità insulinica),
RIC (rapporto insulina:carboidrati) e target glicemici. Analizzando i
dati ottenuti con l’autocontrollo glicemico, a 2 ore dal pasto abbiamo osservato un ritorno dei valori glicemici nel target nell’87% dei
partecipanti, registrando una riduzione dei valori medi glicemici
pari a –14,9 mg/dl rispetto ai livelli preprandiali. La frequenza di
eventi iperglicemici (> 180 mg/dl) è risultata pari al 14%, mentre la
frequenza di eventi ipoglicemici (< 60 mg/dl) è stata pari al 7%.
L’88,6% dei partecipanti con iperglicemie preprandiali (n = 35,
media glicemica = 160,9 ± 22,6 mg/dl) ha raggiunto valori normoglicemici a due ore dal pasto (128,7 ± 27,5 mg/dl).
Conclusione. La nostra esperienza suggerisce che l’utilizzo del
calcolatore di bolo in adolescenti con diabete di tipo 1 educati al
carbo-counting fornisce indicazioni utili all’adeguamento della
terapia insulinica.
SUMMARY
Adolescents with type 1 diabetes trained for carbo-counting,
using an automatic bolus calculator in a summer camp
Medical nutritional therapy (MNT) is a key component of diabetes management. The carbohydrate content in a healthy diet
170
T. Suprani et al.
is a major determinant of the insulin doses required at meals. In
diabetic adolescents carbohydrate counting allows them the
same range of food choices as non-diabetic people. To assess
the benefits on glycemia of using an automatic bolus calculator
in a group of adolescents with type 1 diabetes, trained for carbohydrate counting, we organized a one-week summer camp in
cooperation with four diabetes centers in the Vasta Romagna
area. We analyzed 52 adolescents (age 9-18 years) who had
already been taught to estimate the carbohydrate content of
their food. They all took part in the same activities during the
week and used an automatic bolus calculator (Accu-Chek®
Aviva Expert) pre-set with individual insulin sensitivity factors
(ISF), insulin:carbohydrate ratio (ICR) and glycemic targets.
Postprandial glycemia was significantly lowered, reaching the
target range in 87% of the youngsters, with an average drop of
14.9 ± 3.75 mg/dl from preprandial levels; hyperglycemic events
(> 180 mg/dl) occurred in 14% and hypoglycemia (< 60 mg/dl)
in 7%. After using the bolus calculator, those with preprandial
hyperglycemia (35/52; 88.6%; mean bG 160.9 ± 22.6 mg/dl)
reached normal blood glucose 2 h after the meal (128.7
± 27.5 mg/dl).
Conclusion. This short educational trial suggests that an automatic bolus calculator is helpful for insulin management in adolescents who have been trained how to count their carbohydrates.
loro fornito materiale informativo e album fotografici in
cui sono riassunti i quantitativi di carboidrati nei diversi alimenti.
È stato organizzato un campo educativo in collaborazione
con 4 centri diabetologici dell’Area Vasta Romagna per
approfondimenti/follow-up sull’educazione al carbo-counting.
L’obiettivo del campo è stato quello di rendere autonomi i
ragazzi con diabete nella gestione dei pasti, delle ipo- e iperglicemie, e facilitare il calcolo del bolo insulinico mediante
l’utilizzo di un dispositivo che permetteva di calcolare i boli di
insulina da iniettare ai pasti, in grado anche di stimare le unità
di insulina da aggiungere o sottrarre dal bolo in caso di glicemia fuori target glicemico o di insulina attiva residua (insulina
on board).
Introduzione
Materiale e metodi
L’obiettivo primario della terapia antidiabetica è quello di ottimizzare il controllo glicemico, mantenendo i valori di emoglobina glicata (HbA1c) inferiori al 7% al fine di procrastinare il più
possibile le complicanze croniche tipiche della malattia diabetica.
La terapia medica nutrizionale rappresenta quindi un cardine
nella gestione del diabete mellito. È noto che, nell’ambito di
una dieta equilibrata, le unità di insulina da somministrare
prima del pasto dipendono principalmente dal contenuto dei
carboidrati (CHO), piuttosto che da lipidi e proteine(1).
L’utilizzo del conteggio dei CHO (carbo-counting) permette
di rendere allo stesso tempo più libera e flessibile
l’alimentazione del bambino, e renderla simile anche a quella dei coetanei non diabetici.
Tuttavia, è stato osservato che il 64% dei pazienti calcola il
bolo insulinico prandiale in modo inappropriato poiché risulta complesso considerare tutti i fattori che influiscono sul
dosaggio insulinico prandiale, quali insulina on board, attività fisica, stato di salute(2).
Recenti studi hanno dimostrato che l’utilizzo di calcolatori
automatici del bolo basati su algoritmi personalizzabili, determina una maggiore accuratezza nel calcolo ottenendo un
migliore controllo glicemico postprandiale e riducendo il
rischio di ipoglicemia da sovradosaggio insulinico(3-5).
Nella nostra pratica clinica il calcolo dei carboidrati è un
percorso educativo costituito da incontri individuali con il
team diabetologico a cui tutti i bambini con diabete mellito
di tipo 1 (DMT1) all’esordio partecipano. Durante il corso
viene spiegato al bambino e alla famiglia che cosa sono i
carboidrati, dove si trovano e come stimarli, inoltre viene
Abbiamo analizzato 52 bambini (21 maschi e 31 femmine) di
età media 12,8 ± 3,6 anni (range = 9-18 anni), di cui 13 in
terapia con microinfusore (continuous subcutaneus insulin
infusion, CSII) e 41 in terapia multinettiva (multiple daily injection, MDI). L’emoglobina glicata (HbA1c) media dell’insieme in
studio prima del campo era di 7,3% (range = 5,2-9,8%) e il
fabbisogno insulinico medio giornaliero era di 0,8 UI/kg/die
(range = 0,5-1,2 UI/kg/die).
Tutti i partecipanti erano stati educati al calcolo dei carboidrati e hanno utilizzato un calcolatore automatico di bolo
(Accu-Chek® Aviva Expert) con i parametri rapporto insulina/carboidrati (RIC) e fattore di sensibilità insulinica (FSI)
precedentemente individuati e personalizzati; mentre i target glicemici sono stati impostati come da linee guida
internazionali ISPAD 2009(6). Inoltre il calcolatore AccuChek® Aviva Expert permetteva anche di avere un consiglio di bolo di correzione. L’autocontrollo glicemico (self
monitoring of blood glucose, SMBG) è stato effettuato con
rilevazioni capillari pluriquotidiane (minimo 7 test/die) in
base alle esigenze individuali. Abbiamo valutato i valori glicemici pre- e postprandiali per ogni pasto, dal risveglio
fino alla sera.
Per una settimana i partecipanti hanno seguito lo stesso programma di attività nell’ambito di un campo educativo estivo.
Il campo offriva pasti con servizio a buffet, durante i quali i
ragazzi quantificavano il contenuto in CHO per alimento, inizialmente con il supporto della dietista e con l’ausilio della
bilancia, successivamente con misure alternative e metodi
visivi.
I dati glicemici ottenuti sono stati analizzati mediante Accu-
Obiettivo
Lo scopo della nostra analisi è stato quello di valutare il
beneficio dell’utilizzo di un calcolatore automatico di bolo sul
controllo glicemico, soprattutto postprandiale, in un gruppo
di adolescenti con diabete di tipo 1 già educati al carbocounting, nell’ambito di un campo educativo estivo.
Uso del calcolatore automatico di bolo in adolescenti con diabete di tipo 1 già educati al calcolo dei carboidrati
Risultati
Durante il campo educativo della durata di una settimana, i
52 adolescenti partecipanti hanno effettuato una media di
10,2 ± 1,9 misurazioni glicemiche capillari al giorno.
La glicemia media si è mantenuta stabile durante il corso
della giornata (Tab. 1).
La variabilità media complessiva nell’arco della settimana, in
termini di DS, è risultata pari a 66,1 ± 18,7 mg/dl; l’HBGI è
stato di 5,4 e il LBGI di 3,9.
Per quanto riguarda il controllo glicemico dopo 2 ore dal singolo pasto, abbiamo osservato una riduzione dei valori medi
pari a –14,9 mg/dl rispetto ai livelli preprandiali (142,3
± 32 mg/dl), pertanto si sono raggiunti valori medi postprandiali pari a 127,4 ± 28,3 mg/dl (Fig. 1). Inoltre, nella fase
postprandiale la frequenza di eventi iperglicemici (> 180 mg/dl)
è risultata pari al 14%, mentre si è registrata una frequenza
di eventi ipoglicemici (< 60 mg/dl) pari al 7%.
A seguito di tali risultati è stato valutato il controllo glicemico prandiale anche in termini di frequenza di glicemie entro
il target dopo 2 ore dal pasto. Nel complesso, l’87% dei
partecipanti presentava valori normoglicemici nella fase
postprandiale, mentre il 3,7% presentava dei valori ipergli-
Tabella 1 Controllo glicemico pre- e postprandiale
durante i tre pasti principali della giornata in un
gruppo di adolescenti con diabete di tipo 1 che
effettuano carbo-counting e utilizzano il calcolatore
automatico di bolo.
n = 52
Colazione
Media glicemica preprandiale (mg/dl)
144,7 ± 49,3
Media glicemica 2 h dopo il pasto (mg/dl)
128,9 ± 38,3
Frequenza di iploglicemie severe postprandiali
8,5%
(< 60 mg/dl)
Pranzo
Media glicemica preprandiale (mg/dl)
119,4 ± 35,4
Media glicemica 2 h dopo il pasto (mg/dl)
121 ± 39,3
Frequenza di ipoglicemie severe postprandiali
6,4%
(< 60 mg/dl)
Cena
Media glicemica preprandiale (mg/dl)
162 ± 50,4
Media glicemica 2 h dopo il pasto (mg/dl)
130,8 ± 42,4
Frequenza di iploglicemie severe postprandiali
6,2%
(< 60 mg/dl)
Controllo glicemico prandiale
200
Media glicemica (mg/dl)
Chek® 360°, considerando le medie glicemiche nelle fasce
orarie postprandiali dei 7 giorni di campo educativo, la deviazione standard (DS) e gli indici di variabilità glicemica di
Kovatchev (indice di rischio iperglicemico, high blood glucose index, HBGI; rischio ipoglicemico, low blood glucose
index, LBGI).
171
150
100
142,3 ± 32 mg/dl
50
127,4 ± 28,3 mg/dl
Preprandiale
Postprandiale
Figura 1 Riduzione della glicemia media postprandiale.
cemici (194,5 ± 15,5 mg/dl) e il 9,3% valori ipoglicemici
(82,9 ± 2,5 mg/dl).
Del 35,2% dei partecipanti (n = 19) con valori preprandiali
normoglicemici (media glicemica = 108 ± 12,9 mg/dl),
l’84,2% ha mantenuto un controllo glicemico ottimale dopo
il pasto (122 ± 19,4 mg/dl), mentre il 10,5% (n = 2) dei
pazienti ha presentato valori glicemici medi pari a 81,1
± 1,8 mg/dl e un paziente ha registrato valori medi di
205,4 mg/dl (Fig. 2).
L’88,6% dei bambini con iperglicemie preprandiali (n = 35,
media glicemica = 160,9 ± 22,6 mg/dl) ha raggiunto dei
valori glicemici entro l’intervallo obiettivo a due ore dal
pasto (128,7 ± 27,5 mg/dl). Il restante 11,4% (n = 3) ha
registrato valori medi al di sotto del target (84 ± 2,6 mg/dl)
e un solo paziente ha mantenuto dei valori glicemici elevati (183,5 mg/dl) (Fig. 3).
Pazienti in normoglicemia
prima del pasto
5,3%
10,5%
84,2%
Normoglicemia postprandiale
Iperglicemia postprandiale
Ipoglicemia postprandiale
Figura 2 Analisi dei valori glicemici postprandiali nei partecipanti con normoglicemia prima del pasto.
172
T. Suprani et al.
Pazienti in iperglicemia
prima del pasto
8,6%
2,8%
l’effetto dei carboidrati ingeriti e quella per correggere adeguatamente le ipo/iperglicemie, migliorando il controllo
metabolico e quindi riducendo il rischio di sviluppare le complicanze correlate al diabete(8).
In conclusione, la nostra esperienza suggerisce che l’utilizzo
del calcolatore di bolo in adolescenti con diabete di tipo 1
educati al carbo-counting, fornisce indicazioni utili all’adeguamento della terapia insulinica.
88,6%
Conflitto di interessi
Normoglicemia postprandiale
Iperglicemia postprandiale
Ipoglicemia postprandiale
Figura 3 Analisi dei valori glicemici postprandiali nei partecipanti con iperglicemia prima del pasto.
Conclusioni
I dati raccolti durante una settimana di campo educativoterapeutico dimostrano che adolescenti con DMT1, che
hanno seguito un adeguato percorso educazionale al carbocounting, possono beneficiare dell’utilizzo di un algoritmo
personalizzato per il calcolo del bolo insulinico, riducendo la
frequenza di iperglicemie postprandiali.
La maggior parte degli studi presenti in letteratura sull’efficacia del carbo-counting è stata condotta su pazienti adulti.
Sono poche infatti le evidenze dell’efficacia di questo
approccio negli adolescenti poiché questa tipologia di
pazienti risulta poco accurata nel seguire le indicazioni terapeutiche e nel calcolare il bolo insulinico, con conseguente
scadimento del compenso glicemico(7).
La nostra esperienza, seppur con i limiti dovuti alla mancanza di un confronto (gruppo di controllo o delle glicemie degli
adolescenti prima e dopo il percorso educazionale), dimostra come il supporto del calcolatore automatico di bolo
Accu-Chek® Aviva Expert nell’adeguamento della dose insulinica al pasto possa essere utile anche negli adolescenti.
Infatti il calcolatore, oltre a permettere la personalizzazione
dei parametri strumentali sulla base dell’età, dei target glicemici individuali e della risposta individuale all’insulina, suggerisce la quantità di insulina necessaria per compensare
I risultati preliminari di questa esperienza sono stati presentati al Congresso SIEDP (Genova, dicembre 2011), ma gli
autori non hanno percepito alcun compenso.
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