Diabete di tipo 2 scompensato in terapia insulinica intensiva

Diabete di tipo 2 scompensato
in terapia insulinica intensiva:
risoluzione di un caso clinico con
il calcolatore di bolo
Presentazione del caso
•
•
•
•
DDM è un sacerdote di 43 anni, giunto per la prima volta alla nostra
osservazione presso l’ambulatorio di diabetologia nel maggio 2011 per
diabete mellito di tipo 2 in trattamento con ipoglicemizzanti orali secondo il
seguente schema terapeutico:
metformina 1000 mg in tre dosi die;
repaglinide 2 mg in tre dosi die.
Presenta ipertensione e ipercolesterolemia come patologie concomitanti
trattate con nebivololo, zofenopril e simvastatina 20 mg.
Il paziente riferisce di condurre uno stile di vita irregolare con scarsa
adesione a una dieta ipoglucidica e caratterizzata da pasti effettuati a orari
non costanti.
Vita sedentaria con scarsa attività fisica, non beve alcolici e non fuma.
Anamnesi e indagini diagnostiche (1)
•
•
•
•
Familiarità negativa per diabete mellito e positiva per malattie
cardiovascolari.
Il paziente mostra un buon controllo pressorio. Peso 86 kg, circonferenza vita
104 cm, altezza 170 cm e BMI = 29,8.
All’obiettività nulla di rilevante.
Gli esami biochimici presentavano all’arrivo in ambulatorio i seguenti valori:
glicemia 383 mg/dl; HbA1c 10,7%; colesterolo totale 188 mg/dl; trigliceridi
198; HDL 50; LDL 98; creatinina 0,8 mg/dl; microalbuminuria normale;
transaminasi nella norma.
Anamnesi e indagini diagnostiche (2)
•
•
•
•
Dal diario delle glicemie rilevate a domicilio si poteva evincere un’elevata
variabilità glicemica con picchi iperglicemici post-prandiali ed episodi di
ipoglicemie in diversi momenti della giornata, con una frequenza di 2-3 a
settimana.
Alvo e diuresi nella norma.
Fundus oculi negativo per retinopatia diabetica.
ECG nella norma.
Proposte terapeutiche (1)
•
•
-
Dopo aver spiegato la necessità di ottenere dei valori di HbA1c ottimali
(<7,0%), viene deciso di comune accordo con il paziente di sospendere
la terapia orale.
Il paziente viene così avviato a un trattamento insulinico secondo uno
schema basal-bolus (analogo rapido ai pasti principali e analogo basale
la sera) con 4 iniezioni al giorno, secondo il seguente schema terapeutico:
insulina aspart 8u – 12u – 12u
insulina detemir 14u ore 22.00
Proposte terapeutiche (2)
•
•
•
Il paziente viene educato a un corretto regime alimentare, esortato a
seguire una dieta ipocalorica e a svolgere una minima attività fisica
(passeggiate e cyclette).
Viene inoltre spiegata l’importanza del monitoraggio glicemico domiciliare
e della corretta compilazione del diario. A tale scopo viene consegnato al
paziente un reflettometro in grado di memorizzare un “diario elettronico”
delle glicemie e delle dosi di insulina assunte.
Tutte le attività sono state svolte grazie alla collaborazione del team
presente in ambulatorio (medico, infermiere e dietista).
Calcolatore di bolo
Vengono scelte le seguenti impostazioni:
1)inserimento delle unità di insulina rapida ai pasti principali;
2)correzione della glicemia entro un intervallo compreso tra 100 e 160 mg;
3)fattore di correzione = 50 mg;
4)durata dell'insulina = 4 h;
5)uso della funzione insulina attiva.
Follow-up (1)
•
•
Inizialmente, per il primo mese, il paziente è tornato alla nostra osservazione
con cadenza settimanale per verificare l’aderenza al regime dietetico, alla
terapia insulinica e a uno schema di monitoraggio glicemico strutturato.
A 3 mesi dall’inizio della terapia il risultato dell’HbA1c non comportava alcun
miglioramento perché il suo valore si attestava intorno a 9,5% nonostante i
vari tentativi di aggiustamento del dosaggio insulinico, la revisione del
comportamento alimentare e dello stile di vita.
Follow-up (2)
•
•
Si decide quindi di impostare il reflettometro in possesso del paziente come
“calcolatore di bolo” (modalità facile) come ausilio al calcolo delle unità di
insulina da somministrare, dopo aver fatto un opportuno training di
educazione e addestramento all’utilizzo.
Dopo circa 1 mese la variabilità glicemica ha avuto un notevole
miglioramento e dopo 2 mesi dalla consegna del calcolatore di bolo, l’HbA1c
raggiungeva valori di 7,8%, comunque non ottimali.
Follow-up (3)
•
•
Nei 3 mesi successivi l’emoglobina glicata si attestava su valori di 6,8% con
una notevole riduzione degli eventi ipoglicemici (uno al mese verificatosi in
concomitanza di un esercizio fisico prolungato) e del consumo di unità di
insulina aspart.
Alla visita di controllo il paziente riferisce inoltre di sentirsi più sicuro nella
decisione delle unità di insulina da iniettare in base ai valori glicemici
misurati e il calcolatore lo stimola nell’effettuazione di un numero sempre
maggiore di controlli.
Conclusioni
•
•
•
Senza il calcolatore di bolo il paziente dovrebbe manualmente imparare
a effettuare le correzioni del dosaggio insulinico in base alla variabilità
glicemica.
Tuttavia ciò non è sempre facile, soprattutto in una fase iniziale e quasi mai
in pazienti molto scompensati che vanno incontro a fluttuazioni glicemiche
importanti.
Il calcolatore di bolo risulta essere uno strumento aggiuntivo per ottenere
un miglior controllo glicemico, oltre che un valido ausilio per migliorare
l’educazione terapeutica del paziente insulino-trattato.