Modello Richiesta Certificato sostitutivo del Diploma

Distretto n. 16
ISTITUTO SCOLASTICO COMPRENSIVO
di scuola materna, elementare e media
63065 - RIPATRANSONE (AP)
Comuni di Cossignano - Montefiore dell’Aso - Ripatransone
C.F. 82005290448 - Tel.0735/9234 e Fax 0735/99112
E mail: [email protected] – www.iscripatransone.it
RICHIESTA CERTIFICATO SOSTITUTIVO DEL DIPLOMA
Alla Dirigente Scolastica dell’ISC di Ripatransone
Ripatransone (AP)
Il/La sottoscritto/a…………………………………………………………………………….., nato/a
a…………………………..,il…………………………residente a………………………………….,
in via……………………………………………………………………………………………,
a conoscenza delle sanzioni penali previste agli artt.483,495, 496 C.P. per false attestazioni e
dichiarazioni mendaci,
DICHIARA
Sotto la propria responsabilità,
di aver smarrito il Diploma di Licenza Media/ il Diploma di Licenza conclusiva del Primo Ciclo di
Istruzione rilasciato nell’a.s. …………………., presso l’I.S.C. di Ripatransone a:
Cognome…………………………………..…………, Nome……………..…..……………………,
nato a ………………………………………………………………… il……………………………,
valutazione……………………………………………
E CHIEDE,
in qualità di genitore del minore…………………….…………… (barrare se non interessa), il rilascio del
CERTIFICATO SOSTITUTIVO ai sensi dell’art. 187 cc. 3 e 4 del DPR 297/94.
Luogo……..…......................, data…………….
Firma
…………………………………..