PROGETTO VACANZE ESTATE 2015 MODULO DI RICHIESTA

PROGETTO VACANZE ESTATE 2015
MODULO DI RICHIESTA
Il presente modulo di richiesta è da compilare e consegnare all’Assistente sociale del Centro
Regionale
per
la
Fibrosi
Cistica
oppure
da
inviare
via
e-mail
a
[email protected] . I dati raccolti verranno utilizzati esclusivamente
per contattare le famiglie interessate all’iniziativa della Fondazione Imation onlus.
Si prega di scrivere in stampatello.
Per maggiori informazioni contattare il numero 348 9813935
Nome e cognome genitore
Nome e cognome del minore
con FC
Cellulare/Telefono
E-mail
Numero componenti nucleo
familiare
Periodo preferito
Data di richiesta
Firma
Via Francesco Sforza, 35 Pad. Litta - 20100 MILANO
Telefono 348 9813935
[email protected]
www.fondazioneimationonlus.org