Modulo di richiesta per partecipare alla trasmissione Music Mania

Modulo di richiesta per partecipare alla trasmissione Music Mania
Inviare all'indirizzo di posta elettronica: [email protected] info: 329/3061737
Il sottoscritto/a,
Nome ______________________________________ Cognome ____________________________________________
nato/a a ______________________________ il ____ / ____ / _________ Residente a ___________________________
in Via ________________________________ n° ____ C.A.P ______ Provincia _______________________________
Telefono fisso __________________________________ Telefono Cellulare __________________________________
E-mail ______________________@_______________________ Nome d'arte ________________________________
Eventuale strumento musicale utilizzato _______________________________________________________________
In qualità di rappresentante del/la (da barrare in caso di formazione con più elementi)
Barrare la voce che interessa
Solista
Duo
Comico
Guppo MusicaleVocale – Folk
Tribute Band
CHIEDE
di poter partecipare alla trasmissione televisiva Music Mania, in veste di artista, senza percepire alcun compenso, ne
rimborsi spese di alcun tipo ma a solo scopo promozionale.
Firma
___________________________________
(Da compilare in caso di richiedente minorenne)
Il sottoscritto/a genitore
Nome _______________________________________ Cognome ___________________________________________
nato/a a _____________________________ il _____ / _____ / __________ Residente a _________________________
in Via _________________________________ n° _____ C.A.P __________ Provincia _________________________
Telefono fisso __________________________ Telefono Cellulare __________________________
Autorizza il proprio figlio a partecipare alla trasmissione televisiva Music Mania
Firma
___________________________________