Mod Domanda per dichiarazione di nascita TARDIVA

All’ufficiale dello Stato Civile
del Comune di
Piacenza
Oggetto: tardiva dichiarazione di nascita di:
Il sottoscritto: (padre)
Cognome…………………………………………….Nome……………………………………….
Nato a………………………………il……………………………residente………………………
Cittadino……………………………Telefono n………………..…
La sottoscritta: (madre)
Cognome…………………………………………….Nome……………………………………….
Nata a………………………………il……………………………residente………………………
Cittadina……………………………Telefono n………………..…
DICHIARA/NO
di non aver effettuato la dichiarazione di nascita entro i termini previsti e
indica/no quali ragioni del ritardo i seguenti motivi:
Piacenza………………………….
Firma
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