Azienda Ospedaliera Universitaria San Giovanni di Dio e Ruggi d
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Azienda Ospedaliera Universitaria San Giovanni di Dio e Ruggi d’Aragona U.O.C. Direzione Medica di Presidio RICHIESTA DI CARTELLA CLINICA UFFICIO CARTELLE CLINICHE – Tel. 089/672182 Intestatario della cartella Nome _________________________ Cognome ______________________________ nato a ___________________________________ (Prov.____), il _________________ indirizzo_________________________, n° ___, Città __________________________ C.a.p. __________ Prov. _________, Telefono _______________________________ Richiedente (compilare solo se persona diversa dall’intestatario) Nome _________________________ Cognome ______________________________ nato a ___________________________________ (Prov.____), il _________________ indirizzo_________________________, n° ___, Città __________________________ C.a.p. __________ Prov. _________, Telefono _______________________________ Consapevole delle responsabilità previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, in caso di dichiarazioni mendaci. DICHIARA DI ESSERE o Genitore esercente la podestà; o Tutore; o Curatore; o Amministratore di sostegno; o Erede Copia Cartella Clinica: Reparto ______________________________________________ Periodo di ricovero _______________________________________________________ Il sottoscritto, ai sensi del D.Lgs. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali), acconsente a che i propri dati siano trattati o possono essere oggetto di comunicazione a terzi al fine di provvedere agli adempimenti di legge. Data ___________ Firma ____________________ (allegare copia documento di identità) Per eventuale spedizione a domicilio AUTORIZZO o la spedizione al seguente indirizzo:................................................................................................................ CONSEGNA: gg.30 dalla data della richiesta, purchè siano trascorsi 15 giorni dalla dimissione. QUIETANZA: €10,00 + eventuali spese postali se richiesta spedizione a domicilio. RICHIESTA: Lunedì –Mercoledì – Venerdì – dalle ore 08,30 alle ore 12,00. La richiesta può essere inoltrata anche via fax al numero 089672182 accompagnata da ricevuta di avvenuto pagamento con bollettino postale sul c/c 21177845 intestato a: “Azienda Ospedaliera Universitaria San Giovanni di Dio e Ruggi d’Aragona” – via San Leonardo – 84131 – SALERNO RITIRO: dal lunedì al sabato, dalle ore 08,30 alle ore 13,00. Per informazioni telefonare al n°089/672183 dalle 08,00 alle 09,30 e dalle 12,00 alle 13,00. Allegato A