Disdetta contratto di fornitura
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Disdetta contratto di fornitura
Trasmettere il modulo via fax al n° 0471/225041 oppure tramite e-mail a [email protected] M0303 Disdetta contratto di fornitura Il/la sottoscritto/a Nome e Cognome ______________________________________________ Rev. 0 del 01.03.2016 Pag. 1 di 1 DATI OBBLIGATORI (vedi bolletta) residente a ___________________________________________________ in (Via/Piazza) _______________________________________ n. _______ telefono ______________________________________________________ e-mail _______________________________________________________ Codice cliente: ________________________ Codice Web: ________________________ Codice contratto: ________________________ in qualità di Intestatario/a del contratto (nota 1) Legale rappresentante della Ditta ________________________________________________ (nota 1) Amministratore del Condominio _________________________________________________ (nota 1) Erede (nota 1 e 2) Delegato/a (nota 1 e 3) Avente titolo (nota 1 e 2) CHIEDE LA CESSAZIONE DEL CONTRATTO Nome intestatario contratto: _________________________________________________________________ Punto di fornitura: Località ________________________________________________________ CAP _____________________ Indirizzo (Via/Piazza) ___________________________________ n. _____ scala _____ piano_____ int. _____ DATA DI DECORRENZA CESSAZIONE: ______/______/_________ Indirizzo per spedizione ultima bolletta (SOLO SE DIVERSO DALL’ATTUALE INDIRIZZO DI SPEDIZIONE) Ragione sociale _________________________________________________________________________ Nome e Cognome _______________________________________________________________________ presso ________________________________________________________________________________ indirizzo __________________________________________________________________ n. ___________ Località ___________________________________________________________ CAP _______________ 13/07/2016 Data _____________________ FIRMA _____________________________________ NOTE - Documentazione da allegare alla richiesta 1. fotocopia del documento d’identità 2. dichiarazione sostitutiva di certificazione (modulo M0305 oppure M0306) 3. delega (modulo M0307)