DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL`ATTO DI NOTORIETA` (ai
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DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’ Page 1 of 1 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’ (ai sensi dell’art.47 del D.P.R. 445/2000) (da compilarsi solo se il veicolo non è di proprietà del candidato) Il/La sottoscritto/a_____________________________________________________ nato/a il____________a_________________________prov____________________ in qualità di proprietario del veicolo_____________________________________ (ciclomotore a due ruote ovvero ciclomotore e tre ruote o quadriciclo leggero) MARCA_______________________TARGA_______________________________ in qualità di responsabile della circolazione del veicolo ____________________________________________________________________ (ciclomotore a due ruote ovvero ciclomotore e tre ruote o quadriciclo leggero) CONTRASSEGNO DI IDENTIFICAZIONE________________________________ (targhetta ciclomotore) Consapevole degli effetti amministrativi e delle responsabilità penali derivanti dalla falsità in atti e dalle dichiarazioni mendaci (così come previsto dagli artt.75 e 76 del D:P:R: n. 445/2000) ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 47 del medesimo D.P.R. n.445/2000 DICHIARA DI AVER ACCOSENTITO ALL’USO DEL VEICOLO_______________________ (ciclomotore a due ruote ovvero ciclomotore e tre ruote o quadriciclo leggero) MARCA_____________________________TARGA_________________________ (o targhetta ciclomotore) ALSIGNOR/A________________________________________________________ PER SOSTENERE LA PROVA PRATICA D’ESAME ALLEGA: -fotocopia carta di circolazione -fotocopia del documento di identità, in corso di validità, del proprietario del veicolo. Luogo e data file://G:\Dichiarazione sostitutiva.htm Firma del proprietario del veicolo 26/05/2011