9 Comunicazione di Sospensione _Allegato B

Codice modulo 005755
Alla
PROVINCIA AUTONOMA DI TRENTO
Servizio Motorizzazione Civile
Lung’Adige S.Nicolò,14 - 38122 TRENTO
Fax 0461/492047
Pec: [email protected]
COMUNICAZIONE DI SOSPENSIONE DI CICLOMOTORE DALLA CIRCOLAZIONE (1)
(art. 97 del D.L. 30/04/1992 n. 285 – Allegato 2 bis cap. V p. B della circ. 14085/RU del
03/07/2006 così come modificato dall’Allegato B della circ. 12021/23.08.03 del 29.05.2014)
Il/la sottoscritto/a__________________________________________nato a ____________________________
il ___/___/_____ residente a______________ indirizzo_____________________________________________
(in caso di persona giuridica) in qualità di (2)__________________________________________________
della (denominazione società)__________________________________________________________________
PROPRIETARIO/A del ciclomotore telaio numero__________________________________, attualmente
targato________________
COMUNICA
di volerlo sospendere dalla circolazione per (3)_______________________________________________
in favore di________________________________________(4).
Se il ciclomotore è affidato in conto vendita ad un operatore commerciale o a questi viene ceduto per
la successiva rivendita, deve essere allegata la dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà resa dal
predetto operatore commerciale.
In caso di incarico ad agenzia o delega:
di incaricare l’agenzia di pratiche automobilistiche ______________________________________
all’espletamento delle formalità connesse alla presente comunicazione;
di delegare il Sig._____________________________nato a ________________ il_________ alla
presentazione della presente comunicazione e ritiro dei documenti.
Il /la sottoscritto/a è consapevole, ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs n. 196/2003 che i dati forniti verranno trattati, con
supporto cartaceo/informatico, esclusivamente con riferimento al procedimento per il quale la documentazione è stata
presentata, che il conferimento dei dati è obbligatorio per dar corso alla procedura d’interesse. Il/la sottoscritto/a è altresì a
conoscenza dei diritti riconosciuti dall’art. 7 del D.Lgs 196/2003 in relazione al trattamento dei dati personali, e che il
titolare del trattamento è la Provincia Autonoma di Trento e che il responsabile del trattamento è il Dirigente del Servizio
Motorizzazione Civile.
Luogo e data
FIRMA DELL’INTERESSATO
………………………..….
………………………………(5)
Si allega la seguente documentazione:
□ copia del documento di identità
□ dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà resa dall’operatore commerciale (solo se il ciclomotore è
affidato in conto vendita ad un operatore commerciale o a questi viene ceduto per la successiva rivendita)
Note per la compilazione:
[1] La comunicazione non è soggetta ad imposta di bollo.
[2] Indicare "proprietario" se intestatario del ciclomotore è una persona fisica; se intestatario del ciclomotore è una persona
giuridica, indicare la qualità (es. legale rappresentante) dalla quale deriva il potere di agire in nome e per conto della persona
giuridica, nonché l'esatta denominazione della stessa.
[3] A seconda dei casi, indicare: trasferimento di proprietà, locazione con facoltà di acquisto, costituzione di usufrutto, vendita con
patto di riservato dominio, affidamento in conto vendita o cessione per successiva vendita.
[4] Indicare le generalità della persona fisica o la denominazione della persona giuridica in favore della quale viene disposto il
passaggio di proprietà, la locazione con facoltà di acquisto, la costituzione di usufrutto o la vendita con patto di riservato dominio, o
la denominazione dell'operatore commerciale al quale il ciclomotore è affidato in conto vendita o ceduto per successiva rivendita.
[5] La firma non deve essere autenticata
Modulo certificato ai sensi dell’art. 9 comma 4, della L.p. 23/1992 e approvato con determinazione n.254 di data 05/06/2014 del Servizio
Motorizzazione Civile