domanda scrutatore - Comune di Torregrotta

COMUNE DI TORREGROTTA
Provinica di Messina
AREA SERVIZI ALLA PERSONA
SPAZIO RISERVATO
ALL’AMMINISTRAZIONE
Prot._________________ del ______________________________
Al Comune di Torregrotta
Ufficio Elettorale
OGGETTO: Domanda per l’iscrizione nell’elenco delle persone idonee all'ufficio di scrutatore in occasione
delle elezioni amministrative del 5 giugno 2016, per il rinnovo del Sindaco e del Consiglio Comunale.
__I__ sottoscritt__ .................................................................................................................................................... ……………..
nat__ a ...................................................................................................................... il ……………………………………………………….
residente a .................................................................................................................................................................. ……………..
in via .......................................................................................................................... n
.............................. ……………..
tel .............................................................................. e-mail ........................................................................................ ……………..
iscritto nelle liste elettorali di questo Comune, in relazione al disposto dell’art. 11, primo e secondo
comma, del T.U. approvato con D.P.R.. 20 agosto 1960, n. 3 e successive modificazioni, consapevole che
in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del codice penale secondo l’art. 76 del D.P.R. n.
445/2000,
DICHIARA
a. di essere elettore di questo Comune;
b. di essere in possesso almeno del titolo di studio della scuola dell’obbligo (il titolo di studio
richiesto è riferito a quello previsto dalla normativa vigente al momento del conseguimento
del titolo di studio stesso).
c. di non essere candidato alla elezione e di non essere ascendente (genitore, nonno/a,),
discendente (figlio, nipote in linea diretta,), parente o affine sino al secondo grado (fratello,
sorella, suocero/a, genero, nuora, cognato/a) o coniuge (marito o moglie) di un candidato;
Torregrotta lì _________________
Firma
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Ai sensi dell’art. 21, primo comma, del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, attesto che la sottoscrizione
della sopra estesa dichiarazione è stata apposta in mia presenza dal dichiarante.
Torregrotta lì ____________________
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timbro
Firma (nome e cognome per esteso) e qualifica
del pubblico ufficiale che procede all'autenticazione