su C/C 17306846 intestato a IIS “Pomponio Leto” di Teggiano (SA

TEST CENTER AGVR0001
_l_ sottoscritt_
Cognome
Sesso
Stato Civile
Nat_ il
Nome
_ _ / _ _ /_ _ _ _
a ___________________________ PROV __________
Cod. Fisc.
 INTERNO: classe ______ Sez.________ Liceo_______________________
 ESTERNO: Titolo di studio______________________ Condizione lavorativa______________________________
Domicilio: Via _______________________________________________ num. __________CAP_______________
Città _______________________________________________ PROV ________
Telefono___________________________ Cellulare_________________________ e-mail______________________
CHIEDE
 ACQUISTO SKILLS CARD
- € 60,00 PER GLI ALUNNI INTERNI - € 72,00 PER IL PERSONALE E GLI ALUNNI ESTERNI
- €65,00 PER IL PERSONALE INTERNO
 ISCRIZIONE AD ESAME ECDL - SKILLS CARD N._________________ (se in possesso)
(barrare le caselle relative ai moduli per i quali si chiede l’iscrizione):
COSTO PER OGNI MODULO:
 € 16,00 PER GLI ALUNNI INTERNI
 € 22,50 PER GLI ALUNNI ESTERNI
I prezzi sopra citati sono comprensivi di IVA
(barrare le caselle relative ai moduli per i quali si
chiede l’iscrizione):
 1 CONCETTI DI BASE
 2 USO PC E GESTIONE FILE
 3 ELABORAZIONE TESTI
 4 FOGLI ELETTRONICI
 5 DATA BASE
 6 PRESENTAZIONE E DISEGNO
 7 RETI INFORMATICHE E POSTA ELETTR.
 € 20,00 PER IL PERSONALE INTERNO
 € 23,00 PER PERSONALE ESTERNO
Calendario delle sessioni d’esame
(fai una crocetta sulla sessione d’esame a cui vuoi artecipare).







9 dicembre 2013 ore 14.30
15 gennaio 2014 ore 14.30
19 febbraio 2014 ore 14.30
19 marzo 2014 ore 14.30
23 aprile 2014 ore 14.30
14 maggio 2014 ore 14.30
18 giugno 2014 ore 14.30
Allego l'originale del versamento complessivo di € ____________________________________
su C/C 17306846 intestato a IIS “Pomponio Leto” di Teggiano (SA) - Via San Biagio
Indicare nella Causale le parole: Skill Card, o ECDL- numero/i modulo/i prenotato/i………………………..
DATA__________________________
FIRMA _________________________________
______________________________________________________________________________________________
*PER I CANDIDATI MINORENNI SI RICHIEDE L’AUTORIZZAZIONE DI UNO DEI GENITORI O DEL TUTORE
_l_ sottoscritt_ ______________________________ genitore/tutore di _____________________________
autorizza _l_ propri_ figli_ a sostenere gli esami per il conseguimento dell’E.C.D.L.
DATA____________________
FIRMA_________________________________
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Via S. Biagio 1- 84039 TEGGIANO - tel. 0975/79038- fax 0975/587963 – C.F.: 83002490650 Cod. Mecc. SAIS02600Q
www.iisteggiano.it e-mail: [email protected]
Modulo QA-ESAMOD16 - Rev. 2 del 18-01-2006
Acquisizione del consenso del candidato al trattamento dei dati personali
Candidato
Cognome : _______________________________________________________________
Nome : _______________________________________________________________
Luogo e data di nascita : _______________________,_________________________
Solo nel caso di candidato minorenne, indicare di seguito i dati di un genitore, o chi esercita la patria
potestà, e che apporrà la firma di sottoscrizione
Cognome : _____________________________ Nome : __________________________
Il/La sottoscritto/a, acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell'articolo 13
del D.Lgs. 196/2003:
- in merito al trattamento dei dati personali per i fini indicati al punto 1/a dell’Informativa (rilascio e
registrazione della Skills Card, ai fini dell’effettuazione degli esami e della stampa del certificato
ECDL, una volta superati gli esami):
Presta il consenso
Nega il consenso
- in merito al trattamento dei dati personali per i fini indicati al punto 1/b dell’Informativa (eventuali
interviste telefoniche):
Presta il consenso
Nega il consenso
1
- in merito all’eventuale trattamento di dati sensibili:
Presta il consenso
Nega il consenso
NB Il mancato consenso al trattamento dei dati personali per il punto 1/a comporterà l’impossibilità da
parte del candidato di sostenere gli esami ECDL e conseguire il relativo Certificato; il mancato
consenso al trattamento dei dati sensibili comporterà l’impossibilità di richiedere l’autorizzazione alla
procedura d’esami per disabili.
Luogo e data di sottoscrizione: _____________________________, _______________________
2
Firma del candidato : _____________________________________________