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TEST CENTER AGVR0001 _l_ sottoscritt_ Cognome Sesso Stato Civile Nat_ il Nome _ _ / _ _ /_ _ _ _ a ___________________________ PROV __________ Cod. Fisc. INTERNO: classe ______ Sez.________ Liceo_______________________ ESTERNO: Titolo di studio______________________ Condizione lavorativa______________________________ Domicilio: Via _______________________________________________ num. __________CAP_______________ Città _______________________________________________ PROV ________ Telefono___________________________ Cellulare_________________________ e-mail______________________ CHIEDE ACQUISTO SKILLS CARD - € 60,00 PER GLI ALUNNI INTERNI - € 72,00 PER IL PERSONALE E GLI ALUNNI ESTERNI - €65,00 PER IL PERSONALE INTERNO ISCRIZIONE AD ESAME ECDL - SKILLS CARD N._________________ (se in possesso) (barrare le caselle relative ai moduli per i quali si chiede l’iscrizione): COSTO PER OGNI MODULO: € 16,00 PER GLI ALUNNI INTERNI € 22,50 PER GLI ALUNNI ESTERNI I prezzi sopra citati sono comprensivi di IVA (barrare le caselle relative ai moduli per i quali si chiede l’iscrizione): 1 CONCETTI DI BASE 2 USO PC E GESTIONE FILE 3 ELABORAZIONE TESTI 4 FOGLI ELETTRONICI 5 DATA BASE 6 PRESENTAZIONE E DISEGNO 7 RETI INFORMATICHE E POSTA ELETTR. € 20,00 PER IL PERSONALE INTERNO € 23,00 PER PERSONALE ESTERNO Calendario delle sessioni d’esame (fai una crocetta sulla sessione d’esame a cui vuoi artecipare). 9 dicembre 2013 ore 14.30 15 gennaio 2014 ore 14.30 19 febbraio 2014 ore 14.30 19 marzo 2014 ore 14.30 23 aprile 2014 ore 14.30 14 maggio 2014 ore 14.30 18 giugno 2014 ore 14.30 Allego l'originale del versamento complessivo di € ____________________________________ su C/C 17306846 intestato a IIS “Pomponio Leto” di Teggiano (SA) - Via San Biagio Indicare nella Causale le parole: Skill Card, o ECDL- numero/i modulo/i prenotato/i……………………….. DATA__________________________ FIRMA _________________________________ ______________________________________________________________________________________________ *PER I CANDIDATI MINORENNI SI RICHIEDE L’AUTORIZZAZIONE DI UNO DEI GENITORI O DEL TUTORE _l_ sottoscritt_ ______________________________ genitore/tutore di _____________________________ autorizza _l_ propri_ figli_ a sostenere gli esami per il conseguimento dell’E.C.D.L. DATA____________________ FIRMA_________________________________ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Via S. Biagio 1- 84039 TEGGIANO - tel. 0975/79038- fax 0975/587963 – C.F.: 83002490650 Cod. Mecc. SAIS02600Q www.iisteggiano.it e-mail: [email protected] Modulo QA-ESAMOD16 - Rev. 2 del 18-01-2006 Acquisizione del consenso del candidato al trattamento dei dati personali Candidato Cognome : _______________________________________________________________ Nome : _______________________________________________________________ Luogo e data di nascita : _______________________,_________________________ Solo nel caso di candidato minorenne, indicare di seguito i dati di un genitore, o chi esercita la patria potestà, e che apporrà la firma di sottoscrizione Cognome : _____________________________ Nome : __________________________ Il/La sottoscritto/a, acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell'articolo 13 del D.Lgs. 196/2003: - in merito al trattamento dei dati personali per i fini indicati al punto 1/a dell’Informativa (rilascio e registrazione della Skills Card, ai fini dell’effettuazione degli esami e della stampa del certificato ECDL, una volta superati gli esami): Presta il consenso Nega il consenso - in merito al trattamento dei dati personali per i fini indicati al punto 1/b dell’Informativa (eventuali interviste telefoniche): Presta il consenso Nega il consenso 1 - in merito all’eventuale trattamento di dati sensibili: Presta il consenso Nega il consenso NB Il mancato consenso al trattamento dei dati personali per il punto 1/a comporterà l’impossibilità da parte del candidato di sostenere gli esami ECDL e conseguire il relativo Certificato; il mancato consenso al trattamento dei dati sensibili comporterà l’impossibilità di richiedere l’autorizzazione alla procedura d’esami per disabili. Luogo e data di sottoscrizione: _____________________________, _______________________ 2 Firma del candidato : _____________________________________________