LIBERATORIA PER FOTOGRAFI, VIDEO OPERATORI

LIBERATORIA PER FOTOGRAFI, VIDEO OPERATORI, GIORNALISTI E
OPERATORI DELLA COMUNICAZIONE, MODELLE, MODELLI CON
SOGGETTI MINORENNI
DATI DEL MINORENNE
Nome ………………………………….. Cognome…………………………………………………
nato a ………………………………….. il ………………………………
residente in via .................................................. Città............................................................
DATI DEL MAGIORENNE IN QUALITA’ DI
□ GENITORE
□ TUTORE
Il/la sottoscritt .......................................................................................................................
residente in via .................................................. Città............................................................
nat a ........................................................................................ il..........................................
C.F. / P. IVA................................................., C.I. N°……………………, P.G…………………
AUTORIZZA
la pubblicazione delle immagini riprese dal Signor................................................................,
il giorno....../....../......... dalle ore.....:..... alle ore.....:..... nella località di..................................
per uso di............................................
(CONCORSI, PUBBLICAZIONE SU.........................,PUBBLICITA' SU..............................,
SITO INTERNET …………………………………………………………., ALTRO specificare
………………………………………………………………………………...).
Ne vieta altresì l'uso in contesti che ne pregiudichino la dignità personale ed il decoro.
La posa e l'utilizzo delle immagini sono da considerarsi effettuate in forma gratuita.
(Oppure: per la posa e l'utilizzo delle immagini si è stabilito il pagamento al termine delle
riprese di Euro ............. IVA esclusa/inclusa)
Località ___________________ data _______________
Il soggetto ripreso (firma leggibile)
...........................................
Il fotografo / video operatore / giornalista (firma leggibile)
.............................................