formulario dichiarazione sinistro (IT)

AUTO ESCAPE
Dichiarazione sinistro
Domanda rimborso franchigia
BATAILLARD ASSURANCES
Service Gestion Sinistres Auto Escape
9 Place Félix-Baret - 13006 MARSEILLE
FRANCIA
Numéro voucher AUTO ESCAPE :
Franchigia Rimborsabile Standard
Franchigia Rimborsabile Premium
Conducente assicurato :
Signore
Signora
Signorina
Cognome :
Nome :
E-mail :
Telefono :
Indirizzo completo :
cellulare :
Data di nascità:
Cognome, Nome e numero di patente del guidatore implicato nel sinistro :
Sinistro :
Numéro del contratto di noleggio :
Data del sinistro :
Ora e Luogo :
Data di ritiro del veicolo di turismo :
Data di ritorno del veicolo di turismo :
Numero di targa del veicolo :
Nome del noleggiatore :
Agenzia di noleggio :
Indirizzo :
Importo della franchigia notificata nel contratto di noleggio :
Importo totale dei danni pagati da lei :
(fuori spesa di gestione e spesa di immobilizzazione e di rimorchio)
Data di pagamento:
Incidente con terze persone identificate : Si
Zona di impatto :
Descrizione obbligatoria delle circostanze del sinistro :
No
Attenzione :
Sotto pena di perdere i diritti di garanzia, si deve dichiarare il sinistro entro et non
oltre 60 giorni dopo la fine del noleggio.
* Per l’assicurazione franchigia rimborsabile Premium, la spesa di gestione 40€ sarà
trattenuta dal rimborso.
* Le spese di rimorchio, di immobilizzazione e spese amministrative fatturate dal
noleggiatore non sono mai rimborsate.
Documenti giustificativi da fornir imperativamente per esaminare la pratica :
* copia recto/verso del contratto di noleggio firmato,
* Copie della fattura e del voucher Auto Escape (completi),
* copia della fattura di franchigia, scontrino di « addebito » di carta di credito e estratto
conto banca
* Se i servizi di polizia debbono essere informati del sinistro, presentare un esemplare
della dichiarazione o fede du deposito di denuncia
* se accidente con terze persone, copia della costatazione amichevole.
* copie della verifica del veicolo al ritiro e al ritorno del veicolo, firmato dal noleggiatore
* fatture o preventivo di riparazioni, e dichiarazione di perizia o qualsiasi documento
mostrando l’importo totale pagato per il danno/l’incidente di cui il noleggiatore vi tiene
responsabile.
* Coordinate bancarie : nome e indirizzo della banca, IBAN e SWIFT
Tutti i documenti completi debbono essere inviati imperativamente per posta :
BATAILLARD ASSURANCES
Service Gestion Sinistres Auto Escape
9 Place Félix-Baret – 13006 MARSEILLE
FRANCE
Ogni pratica incompleta sarà respinta.