1. Proprietario del veicolo sinistrato Cognome Nome Cod. Fiscale

Alla PROVINCIA DI TORINO
Servizio Tutela della Fauna e della Flora
C.so Inghilterra, 7/9 – 10138 Torino
Tel. 011/861.6935 - Fax 011/861.6973
SEGNALAZIONE DI SINISTRO STRADALE CAUSATO DA FAUNA SELVATICA UNGULATA
FINALIZZATA ESCLUSIVAMENTE ALL'ACCESSO AL FONDO DI SOLIDARIETÀ
(Art. 4 - L.R. 9/2000 e s.m.i. – D.P.G.R. 14/7/2008 n. 12/R)
1. Proprietario del veicolo sinistrato
Cognome
Cod. Fiscale
Comune di residenza
Via
Patente n.
rilasciata da
n.
Telefono
Cat. (A,B, ...)
valevole fino al
del
2. Conducente (se persona diversa)
Cognome
Patente n.
rilasciata da
Nome
Cat. (A,B, ...)
valevole fino al
del
3. Data incidente
4. Ora
Nome
(CAP
)
5. Luogo del sinistro:
a) Comune di :
6. Veicolo danneggiato
b) Località :
marca: _________________________
tipo:
_________________________
n. targa: _________________________
immatricolato a: ___________________
_________________________________
c) Strada statale
Strada provinciale
n. _________ Km. _________
n. _________ Km. _________
Strada comunale: Via _______________________________
7. Importo del danno al veicolo (preventivo di spesa) : Euro
8. Luogo di deposito del veicolo accessibile per i controlli :
9. UNGULATO selvatico che ha provocato il danno (indicare la specie) :
Condizioni del selvatico a seguito dell'urto :
[ ] deceduto e ritirato da:
_________________________________________________________
[ ] ferito e ritirato da:
_________________________________________________________
[ ] fuggito
10.
[
[
[
[
Operatori di vigilanza intervenuti sul luogo del sinistro :
]
Carabinieri di:
]
Polizia stradale di:
]
Agenti faunistico-ambientali della Provincia di Torino
]
Altri (specificare)
Data
Redatto verbale di accertamento
n. __________ del ________________
Firma del proprietario richiedente
Segue
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO
(art. 47 D.P.R. 28/12/2000 n. 445)
__l__ sottoscritt__ __________________________________________ nato il |__|__| |__|__| |__|__|__|__|
a _____________________________________________________________________
Cod. Fiscale
Prov. _________
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
residente in ________________________________________________________________ (CAP ________)
Via ____________________________________________________________________ n. _____________
consapevole delle responsabilità anche penali che assume per il caso di dichiarazioni mendaci o non veritiere ai
sensi delle vigenti disposizioni di legge
DICHIARA
-
-
che l’incidente si è verificato per collisione tra il veicolo di sua proprietà e l’ungulato selvatico indicato al
punto 9 della presente segnalazione di sinistro stradale
che il veicolo all'atto dell'incidente era idoneo alla circolazione su strada ai sensi della vigente normativa
che non sono state accertate violazioni al codice della strada o altri fatti che evidenzino comportamenti
colposi del conducente relativamente all'incidente avvenuto
che il riconoscimento da parte della Provincia del contributo nella quantità e nei termini previsti dal vigente
Regolamento regionale costituisce per il sottoscritto rinuncia al diritto di rivalsa a qualsiasi titolo nei
confronti della Regione Piemonte e della Provincia di Torino
di essere a conoscenza di quanto prescritto dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 sulle
responsabilità derivanti da dichiarazioni mendaci o contenenti dati non rispondenti a verità e sulla
decadenza dei benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato fatto salvo il diritto
dell'Amministrazione di verifica e controllo del contenuto delle suddette dichiarazioni.
Dichiara, altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del D.Lgs. 196/2003 che i dati
personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del
procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
_______________________, lì ________________
IL DICHIARANTE (*)
______________________________________
(firma per esteso e leggibile)
(*) Qualora la sottoscrizione non avvenga in presenza del dipendente addetto a ricevere la segnalazione di sinistro, deve essere allegata
alla dichiarazione la fotocopia non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore.
N.B.:
MOD. sinistri_ung. – rev.02
-
-
La presente segnalazione, da far pervenire al Servizio Provinciale Tutela Fauna e Flora, inderogabilmente entro 30 giorni
dalla data dell’evento, deve essere compilata in ogni sua parte (compresa la su riportata dichiarazione sostitutiva di atto
notorio) e sottoscritta dal proprietario del veicolo sinistrato.
L'eventuale contributo è definito proporzionalmente sulla base delle risorse finanziarie disponibili.
La liquidazione del contributo non comporta riconoscimento di responsabilità a carico della Provincia di Torino.
Alla segnalazione deve essere allegata, pena l’inammissibilità:
. copia del verbale redatto dai soggetti di cui all’art. 12 del D. Lgs. 30/4/1992 n. 285 (Nuovo codice della strada) come
modificato dall’art. 8 del D. Lgs. 10/9/1993 n. 360, che espletano servizi di polizia stradale, o dal personale di vigilanza
faunistico-ambientale della Provincia, o dal personale dell’azienda sanitaria locale (ASL) incaricato della vigilanza,
intervenuti sul luogo del sinistro (v. punto 10)
. preventivo di spesa per i danni materiali al veicolo
. documentazione attestante il luogo di immatricolazione del veicolo coinvolto nel sinistro, ovvero fotocopia della
ricevuta di pagamento della tassa automobilistica versata a favore della Regione Piemonte
. fotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validità del richiedente l’accesso al fondo di solidarietà.