Gestione terapia antitrombotica in procedure invasive

VobiSMagazinE Anno III° n. 2 - luglio 2013
Gestione della terapia antitrombotica in paziente sottoposti a
procedure invasive
Management of Antithrombotic Therapy in Patients Undergoing Invasive Procedures
Baron TH, et aa
N Engl J Med 2013; 368:2113-24
Commento e sintesi a cura Luigi Santoiemma Medico MG Bari Area
Nazionale del Farmaco SIMG Commissione Appropriatezza Prescrittiva
Regione Puglia
Un numero sempre maggiore di pazienti
assume terapia anticoagulante a causa di
fibrillazione atriale, valvole cardiache
meccaniche o tromboembolismo venoso.
Un numero sempre maggiore di pazienti
assume una doppia terapia antiaggregante
(di solito ASA + tienopiridina) per stenting
delle coronarie.
Ogni anno , il 10 % circa di queste persone
deve essere sottoposto a procedure
chirurgiche o comunque invasive per le
quali dovrà temporaneamente
sospendere/modificare la terapia
antitrombotica in atto.
In queste
persone è
necessario
minimizzare
tanto il rischio
trombo-embolico
che quello
emorragico nel
periodo periprocedurale ma
le informazioni disponibili da studi
controllati sono limitate e le
raccomandazioni spesso sono derivate da
coorti seguite da un unico Centro e
altrettanto limitati sono i dati a proposito
RISCHIO TROMBOEMBOLICO
BASSO
ALTO
BASSO
ALTO
della frequenza di sanguinamento correlato
alla procedura.
Questa revisione sintetizza
raccomandazioni formulate in diverse
Linee Guida 1-13.
RISCHIO TROMBO-EMBOLICO/
RISCHIO EMORRAGICO
La gestione della terapia antitrombotica si
modificherà in funzione del rapporto rischio
trombo-embolico/rischio emorragico
procedurale: in caso di rischio basso di
sanguinamento, in linea di massima, si
proseguirà la terapia in atto, così come, nel
rischio alto di sanguinamento, a fronte di
un rischio trombotico basso si sospenderà
la terapia.
La discussione è aperta nel paziente ad alto
rischio trombo-embolico sottoposto a
procedura ad alto rischio emorragico . In
questo caso sarà indispensabile il confronto
tra prescrittore primario della terapia
antitrombotica ed esecutore della
procedura, rivolgendo particolare
attenzione al momento più critico ovvero il
tempo di sospensione e ripresa della terapia
antitrombotica.
RISCHIO EMORRAGICO
PROCEDURALE
BASSO
BASSO
ALTO
ALTO
DECISIONE
PROSEGUE TERAPIA
PROSEGUE TERAPIA
SOSPENDE TERAPIA
VALUTAZIONE
Tab 1: decisione in funzione del rapporto rischio trombo embolico/emorragico
1
Valutazione del rischio trombotico
1) Fibrillazione atriale : lo score CHADS2 stratifica da 0 a 6 il rischio trombo-embolico
nella f.a. non valvolare (più recentemente il CHA2DS2VASc da 0 a 9).
CHADS2
RISCHIO DI ICTUS
0,1,2
3,4
5,6 , ICTUS o TIA NEI 3 MESI
PRECEDENTI O VALVULOPATIA
GRAVE
BASSO
MODERATO
ALTO
FREQUENZA DI ICTUS PER
100 PZ /ANNO (IC 90%)
1,9-4.0 (1.2-5.1)
5,9-8,5 (4.6-11.1)
12,5-18.2 (8.2-27.4)
Tab 2: rischio e incidenza di ictus in fibrillazione atriale non valvolare
2) Valvole cardiache meccaniche e
tromboembolismo venoso(TEV)
 I fattori di rischio nei pazienti
portatori di una o più valvole
meccaniche sono influenzati da
tipo, numero e posizione delle
protesi valvolari e dalla
eventuale presenza di
scompenso, fibrillazione atriale,
 terapia.

Rischio Annuale Basso
Valvola Meccanica
storia di trombo-embolismo e
presenza di trombi intracardiaci.
Nei pazienti con
tromboembolismo venoso, il
rischio di trombosi ricorrente,
estensione del trombo ed
embolizzazione è alto nei primi 3
mesi dalla diagnosi e dall’avvio
della
Rischio Annuale
Moderato
Protesi aortica
“bileaflet” e f.a.
Protesi aortica”bileaflet”,
senza f.a., precedente
ictus o tromboembolismo
e trombo intracardiaco
noto.
Tromboembolismo TEV >12 mesi precedente
venoso
senza altro fattore di
rischio
TEV entro 3-12 mesi,
trombofilia non grave
(fattore V Leiden eterozigote
o eterozigote per mutazione
in gene G20210A per
protrombina)
ricorrente
o TEV
Rischio Annuale Alto
Ogni protesi mitralica,
ogni valvola aortica
“caged-ball” o “tilting
disk”, protesi valvolari
multiple o ictus, TIA o
eventi cardioembolici
TEV entro 3 msi,
trombofilia grave
(deficienza di
proteiena C, S o ATIII;
sindorme
antifosfolipidi;
omozigosi per fattore
V Leiden; omozigote
per mutazione nel
gene protrombina
G20210A; mutazione
eterozigote di
entrambi questi geni.
Tab 3: fattori di rischio per tromboembolismo in portatori di valvole cardiache
meccaniche o pregresso TEV.
2
Valutazione del rischio emorragico peri-procedurale
Il rischio emorragico peri-procedurale può essere classificato come basso o alto a seconda che
la frequenza di sanguinamento sia uguale o inferiore al 1,5 % o, rispettivamente superiore all’
1,5%, in pazienti che non assumano terapia antitrombotica. Questo criterio, non
standardizzato tra le diverse Società Scientifiche è quello adottato dalla America Society for
Gastrointestinal
Endoscopy 16.
PROCEDURA
RISCHIO EMORRAGICO BASSO
Anestesiologia 14-15
Cardiochirurgia 2
Cardiovascolare 2
Odontoiatria
Intubazione endotracheale
Nessuno
Angiografia coronaria diagnostica
(controverso)
7,11
Dermatologia
2
Gastroenterologia
4,5,16
Chirurgia Generale
2
Chirurgia ginecologica
Radiologia
interventistica
6,8,9,10
-Estrazione dentale
-Procedure endodontiche
Procedure minori (escissione di cr.
basale o squamoso, nevi, cheratosi
attiniche, lesioni precancerose)
-Endoscopia per scopo diagnostico
con o senza biopsia mucosale
-Colangiopancreaticografia retrograda
endoscopica senza sfinterotomia
-Ecografia endoscopica senza
aspirazione con ago sottile
-Rimozione a freddo di piccoli polipi.
-Posizionamento di stent metallico
autoespandente
luminale(controverso)
Sutura di ferite superficiali
-Colposcopia e isteroscopia
diagnostiche
-Dilatazione, curettage, biopsia
endometriale
-Inserimento di dispositivo
intrauterino
-Sostituzione di catetere in tratto non
vascolare ben predisposto
(gastrostomia, nefrotomia, drenaggio
colecistostomico
-Toracentesi
-Paracentesi
-Aspirazione di ascessi addominali o
pelvici, posizionamento di drenaggi di
piccolo calibro
-Cateteri periferici, cateteri non
tunnellizzati, cateteri centrali ad
inserzione periferica
-Inserzione di filtro cavale
-Inserzione di catetere per dialisi
temporanea
3
RISCHIO EMORRAGICO ALTO
(>1,5%, o in area vulnerabile)
Anestesia spinale ed epidurale
Tutti
-Impianto pace-maker o defibrillatore
( 3,5% in terapia con warfarin, 16%
con anticoagulazione bridging)
-Intervento coronarico
-Studio elettrofisiologico o ablazione
Procedure ricostruttive
Procedure maggiori (escissione
allargata di melanoma)
-Polipectomia a base larga(> 1 cm)
-Dissezione mucosa e sottomucosa
endoscopica
-Sfinterotomia biliare o pancreatica
-Gastrostomia percutanea
endoscopica
-Ecografia endoscopica con
aspirazione ad ago sottile o biopsia ad
ago
-Coagulazione o ablazione di tumori,
lesioni vascolari
-Biopsia epatica percutanea
-Legatura di varici 3(controversa)
-Danno tissutale maggiore
-Organi vascolarizzati (milza, fegato,
rene)
-Resezione intestinale
-Laparoscopia
-Chirurgia laparoscopica
-Legatura bilaterale di tube
-Isterectomia
-Colangiografia trans epatica
percutanea o nefrotomia
-Drenaggio percutaneo di ascesso
epatico o colecistico
-Inserzione di drenaggio polmonare
-Manipolazione aggressiva di
drenaggio o dilatazione di tratti
-Biopsia di organi
-Inserzione di Hickman e catetere per
dialisi tunnellizzato
PROCEDURA
RISCHIO EMORRAGICO BASSO
Procedure vascolari
Accesso venoso
Neurologia
Nessuna
Neurochirurgia 2
Oftalmologia 2
Nessuna
-Chirurgia di cataratta
-Iniezione intraoculare (evitare
anestesia retro bulbare –controversa)
Chirurgia ortopedica
Artrocentesi
Chirurgia ORL
-Nasofaringoscopia o laringoscopia
diagnostica a fibra ottica, endoscopia
sinusale
-Aspirazione ad ago sottile
-Iniezione di corda vocale
Chirurgia plastica
Pneumologia
2
Terapia iniettiva
-Bronscopia diagnostica con o senza
lavaggio bronco alveolare
-Aspirazione endobronchiale ad ago
sottile(controversa)
-Posizionamento di stent vie aeree
(controverso)
Artrocentesi
-Circoncisione
-Cistoscopia senza biopsia
Reumatologia
Urologia 2
Chirurgia vascolare
2
Nessuna
RISCHIO EMORRAGICO ALTO
(>1,5%, o in area vulnerabile)
-Puntura arteriosa
-Ablazione transvenosa
-Puntura lombare
-Mielografia
-Elettromiografia ad ago(controversa)
Chirurgia intracranica, spinale
-Chirurgia periorbitale
-Chirurgia vitreoretinica
-Artroscopia
-Sostituzione di cartilagine
-Ogni chirurgia sinusale
-Biopsia o rimozione di polipi nasali
-Tiroidectomia
-Parotidectomia
-Setto plastica
-Cauterizzazione di turbinati
Ricostruzione
-Ablazione laser di tumore
-Biopsia trans tracheale
-Dilatazione di stenosi
Nessuna
-Litotrissia extracorporea ad onde
d’urto
-Prostatectomia trans uretrale
-Resezione vescicale
-Ablazione di tumore
-Biopsia renale
-Endoarterectomia carotidea
-Correzione di aneurisma a cielo
aperto o endovascolare
-Impianto di by-pass
Tab 5: procedure a basso e alto rischio di sanguinamento peri-procedurale (
elaborata dagli AA sulla base di LG disponibili ed experts-opinions della Mayo Clinic
di Rochester- MN-USA )
4
La gravità del sanguinamento è valutabile in base alle conseguenze dello stesso
CONSEGUENZE DEL SANGUINAMENTO
LIEVE
Procedura interrotta
Anestesia non programmata o supporto ventilatorio
Consultazione medica postprocedurale
Ricovero non programmato o prolungamento in Day
Hospital:
< 3 notti
4-10 notti
>10 notti
Ricovero in Terapia Intensiva:
1 notte
>1 notte
Trasfusione
Necessità di ripetizione (endoscopia)
Necessità di radiologia interventistica (es.
embolizzazione)
Necessità di chirurgia
Disabilità permanente (es: ictus o IMA indotto da
sanguinamento)
Morte
MODERATA
17
.
GRAVITA’
GRAVE FATALE
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Tab 6: conseguenze del sanguinamento procedurale
Terapia anticoagulante “bridging”
Scopo: minimizzare il rischio trombo-embolico in pazienti ad alto rischio quando la terapia
anticoagulante è sospesa e minimizzare il rischio di sanguinamento dopo procedure ad alto
rischio.
Modalità: rivolta principalmente, finora, a pazienti in terapia con
warfarin, utilizza eparina non frazionata o, per lo più, eparina a basso
peso molecolare (EBPM), avviata alla sospensione di warfarin quando
INR scende sotto i limiti terapeutici, sospesa prima della procedura e
abitualmente ripresa dopo 48 ore.
Evidenza: benché sia considerata uno standard di cura, è stata valutata
solo in due RCT e resta controversa. 18-21
Alcune LG
2
propongono un approccio secondo la tavola seguente:
5
VALVOLA
MECCANICA
FIBRILLAZIONE
ATRIALE NON
VALVOLARE
TROMBOEMBOLISMO
VENOSO
BRIDGING SI
-Sostituzione
v.mitrale -Due o più
valvole -Valvola
aortica non bileaflet o
con fattori di rischio
-Pregresso ictus o
evento embolico -Trombo cardiaco
- CHADS2 =/> 4
BRIDGING NO
-Valvola aortica
-Protesi bileaflet o
assenza di fattori di
rischio
COMMENTO
Fattori di rischio
includono: pregresso
ictus, TIA o evento
cardio-embolico
-Assenza di ictus o
evento embolico
-No trombo cardiaco
-CHADS2 < 4
TEV nei 3 mesi
precedenti o
trombofilia grave
TEV dopo più di 3
mesi o assenza di
fattori di rischio
aggiuntivi (es: cancro
in fase attiva e
trombofilia non
grave)
Aumentano il rischio:
pregresso ictus, TIA,
trombo intracardiaco,
evento cardioembolico
Considerare filtro
cavale se TEV nel
mese precedente, se
richiesta chirurgia in
urgenza o
controindicazione a
terapia
anticoagulante
Tab.7 : indicazioni a terapia bridging
Procedura:
1) Sospendere warfarin 5 giorni prima della procedura ad alto rischio
2) Con INR sotto l’intervallo terapeutico, avviare eparina a basso peso molecolare a dose
terapeutica ( es: protesi meccaniche e fibrillazione atriale: enoxaparina 1 mg/kg di peso
ogni 12 h; dalteparina 100 UI ogni 12 h. Tromboembolismo venoso: enoxaparina 1,5
mg/kg di peso o dalteparina 200 UI ogni 24h).
3) Somministrare l’ultima dose di EBPM 24 h prima della procedura
4) Controllo INR il giorno della procedura e ripresa del warfarin subito dopo la procedura
appena l’emostasi è assicurata.
5) Ripresa EBPM dopo 48 h in assenza di sanguinamento (72 h dopo sfinterotomia
endoscopica)
6) Sospensione della EBPM quando INR in range terapeutico (circa 5 giorni dopo)
Timing della sospensione della
terapia antitrombotica
Il 93% di pazienti con INR tra 2 e 3,5
scende abitualmente a 1,5 dopo 5 giorni
dalla sospensione. 22
In pazienti ad alto rischio che devono
sospendere l’anticoagulante (compresi i
pazienti in bridging) l’intervallo senza
anticoagulazione deve essere più breve
possibile, tenendo conto di diversi fattori
che possono modificare la durata dell’azione
anticoagulante ( funzionalità renale per
dabigatran, rivaroxaban, apixaban e EBPM;
funzionalità epatica per warfarin,
rivaroxaban, apixaban).
EPARINE A BASSO PESO MOLECOLARE
E FONDAPARINUX
L’ emivita delle EBPM è di circa 4 ore quindi
l’ultima dose deve essere somministrata 24
ore prima della procedura ad una dose 50%
della dose totale giornaliera.
Fondaparinux ha una emivita di 17 ore. E’
stata associata ad una accettabile
frequenza di sanguinamento quando
sospeso 36 h prima di chirurgia
cardiopolmonare.
WARFARIN
Un INR di 1,5 o inferiore è considerato
sicuro per procedure ad alto rischio ( in
procedure a rischio molto alto quale
chirurgia intracranica, valutare INR 1,2).
6
NUOVI ANTICOAGULANTI ORALI (NAO)
EBPM:la protamina potrebbe parzialmente
bloccare l’azione di EBPM.
NAO: non è provata una affidabile
reversibilità della loro attività anche con
complessi protrombinici concentrati. Può
essere considerata l’emodialisi per
dabigatran in corso di sanguinamenti a
rischio di vita. L’emodialisi non aumenta
l’eliminazione di dabigatran in assenza di
insufficienza renale.
In pazienti in trattamento con NAO, quando
la chirurgia è imminente ma non prevedibile
è raccomandato lo switch a warfarin.
DABIGATRAN
Sospeso 1 o 2 giorni prima per valori di
clearance della creatinina =/> 50 ml/min;
3-5 giorni con Cr/Cl < 50 ml/min 23-24 .
RIVAROXABAN
Sospeso 1 giorno prima se funzione renale
normale; 2 giorni con Cl/Cr 90-60 ml/min;
3 giorni con Cr/Cl 59-30 ml/min; 4 giorni
con Cr/Cl 29-15 ml/min 25.
APIXABAN
Sospeso 1-2 giorni prima con Cr/Cl > 60
ml/min; 3 giorni con Cr/Cl 59-30 ml/min; 5
giorni con Cr/Cl 49-30 ml/min 26.
RIPRESA DELLA TERAPIA
ANTITROMBOTICA
ANTIAGGREGANTI
E’ il maggiore determinante del rischio di
sanguinamento dopo procedure invasive. In
bridging l’eparina a dosi terapeutiche va
ripresa 48 ore dopo la procedura; se il
rischio di sanguinamento è ragionevolmente
basso, anche con minor intervallo.
Il warfarin deve essere ripreso al mattino
del giorno della procedura, se non sussiste
rischio di sanguinamento tardivo o si
presume un reintervento.
Dabigatran, rivaroxaban e apixaban
dovrebbero essere ripresi 48 ore dopo la
procedura.
Clopidogrel a dose di mantenimento va
ripreso entro 24 ore dalla procedura; a dosi
di carico se il rischio di sanguinamento è
più basso di quello previsto.
ASA e altri antiaggreganti, possono essere
ripresi entro 24 ore dalla procedura, con
cautela per prasugrel e ticagrelor, per la
loro rapidità di azione e potenza della
inibizione piastrinica.
Cautela nelle procedure con rischio di
sanguinamento tardivo (es. cauterizzazione
per polipectomia e sfinterotomia biliare).
ASPIRINA
Basse dosi di ASA non aumentano
particolarmente il rischio di sanguinamento
clinicamente rilevante dopo procedure
invasive 27-30.
DIPIRIDAMOLO
La sua azione dura circa 2 giorni dopo la
sospensione. Da solo non aumenta
sostanzialmente il rischio di sanguinamenti
importanti post-procedurali. In associazione
con ASA potrebbe aumentare il rischio.
CLOPIDOGREL,PRASUGREL, TICAGRELOR
Sospesi da 5 a 7 giorni prima.
TICLOPIDINA
Sospesa da 10 a 14 giorni prima.
BLOCCO FARMACOLOGICO
DELL’AZIONE ANTICOAGULANTE
WARFARIN: vitamina K e.v, plasma frescocongelato, complessi protrombinici
concentrati.
EPARINA NON FRAZIONATA: di solito non
necessario per breve emivita. Solfato
protamina.
7
RACCOMANDAZIONI
1) La gestione peri-procedurale della terapia antitrombotica va discussa e condivisa con il
paziente, specie in assenza di raccomandazioni consolidate.
2) La comunicazione tra operatori sanitari è fondamentale.
3) Quando possibile le procedure devono essere rinviate a quando il rischio di sospensione
della terapia antitrombotica sia il più basso possibile.
4) Nei pazienti sottoposti a procedure a basso rischio di sanguinamento l’anticoagulante va
continuato, con INR al limite terapeutico basso.
5) Nei pazienti a basso rischio trombotico sottoposti a procedure ad alto rischio emorragico
la terapia anticoagulante può essere sospesa per un tempo adeguato.
6) Nei pazienti ad alto rischio trombotico sottoposti a procedure ad alto rischio emorragico,
la terapia bridging è fortemente raccomandata in casi selezionati.
7) Nei pazienti con recente diagnosi di TEV la chirurgia elettiva va rinviata di almeno 3
mesi. In caso di necessità valutare terapia bridging e filtro cavale (meno di 1 mese di
terapia anticoagulante).
8) Nei pazient con stent e duplice antiaggregazione rinviare la procedura per almeno 6
settimane se stent metallici e 6 mesi se stent medicati. In caso di necessità, se
possibile, proseguire la doppia antiaggregazione. Non sospendere l’ASA. Dopo 6
settimane per portatori di stent metallici e 6 mesi per portatori di stent medicati,
sospendere la tienopiridina e proseguire ASA. Nelle procedure a basso rischio
proseguire doppia antiaggregazione.
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Supplemento di VobiSNewS 2013
Collage di notizie con spigolature sul farmaco e nei dintorni della
medicina generale a cura di Paola Mandelli, Saffi Giustini, “Gino”
Santoiemma, Lù Zinni
9