Raccomandazioni su TAO ed Antiaggreganti in Endoscopia

Documento SIED
RACCOMANDAZIONI SU:
LA GESTIONE DEL PAZIENTE
CRITICO
LA GESTIONE DELLE EMERGENZEURGENZE IN ENDOSCOPIA
DIGESTIVA
Gruppo sedazione
Coordinatore: Rita Conigliaro
Lorella Fanti
Leonardo Ficano
Mauro Manno
Rodolfo Rocca
Angelo Rossi
Bozza novembre 2007
Allegato 1 . RISCHIO EMORRAGICO : RACCOMANDAZIONI SU TAO
ANTIAGGREGANTI IN ENDOSCOPIA DIGESTIVA
ED
La gestione dei pazienti in TAO o in terapia con antiaggreganti da sottoporre a procedure endoscopiche è un
argomento complesso, sia per gli insufficienti dati presenti in letteratura, per lo più ricavati da studi di piccole
dimensioni, sia per le delicate conseguenze che una errata gestione potrebbe determinare.
Come sempre più frequentemente accade in medicina, anche per la gestione di questi pazienti è
raccomandabile un approccio multidisciplinare e condiviso, in questo casi fra endoscopisti ed ematologi.
La decisione se continuare, interrompere, riprendere, sostituire la terapia in atto dipende da due fattori,
distinti e contrastanti: il rischio tromboembolico relativo al paziente ed il rischio emorragico relativo
nella procedura.
PAZIENTI IN TERAPIA CON ANTICOAGULANTI ORALI
I dati della letteratura indicano che alcune procedure a rischio emorragico particolarmente basso possono
essere eseguite in condizioni di sicurezza anche con INR fino a 3; tuttavia, nella pratica quotidiana, non è
rara la condizione in cui una procedura inizialmente programmata come a basso rischio emorragico si
trasformi, per esigenze cliniche, in una procedura a rischio elevato o, nell’ipotesi peggiore, registri
l’insorgenza di complicanze, talora non prevedibili ed evitabili. Inoltre, la distinzione operata dalle ultime
Linee-Guida dell’ACCP fra pazienti a rischio tromboembolico elevato, moderato e basso, infatti, è di difficile
applicabilità nella pratica clinica.
Pertanto, si raccomanda quanto segue:
1. se il paziente è in terapia anticoagulante temporaneamente e se le indicazioni all’esame lo
consentono, rimandare l’esecuzione dell’esame endoscopico
2. se il paziente è in TAO cronicamente o se è in TAO temporaneamente e l’esame endoscopico
non è procrastinabile, sostituire l’anticoagulante orale con eparina a basso peso molecolare
(EBPM), indipendentemente dal rischio tromboembolico del paziente.
Si consiglia inoltre la sospensione della terapia con EBPM 12-18 ore prima dell’esecuzione dell’esame
endoscopico e di riprenderla in base alla procedura endoscopica eseguita, e comunque non prima di 6 ore
dalla fine della stessa. Si consiglia, inoltre, l’esecuzione di prelievo venoso per controllo dell’INR il mattino
precedente l’esecuzione dell’esame endoscopico: valori di INR <1.5 sono indicati dalla letteratura come
“ragionevolmente sicuri” per procedure ad alto rischio emorragico, sulla base di dati disponibili da studi di
chirurgia ortopedica e ginecologica.
Nell’ottica della semplificazione e standardizzazione dei comportamenti, si consiglia di utilizzare dosaggi
terapeutici di EBPM, a ponte fra terapia con warfarin e procedura endoscopica.
Principo attivo e dosaggio
Enoxaparina sodica 4000
Enoxaparina sodica 6000
Enoxaparina sodica 8000
Peso paziente
≤70 kg
70-90 kg
≥ 90 kg
ATTENZIONE: non utilizzare i dosaggi terapeutici di eparina a basso peso molecolare in pazienti con
insufficienza renale o epatica o con altre coagulopatie.
La ripresa della terapia con warfarin deve essere stabilita sulla base del rischio
tromboembolico del paziente ma soprattutto sulla base del tipo di procedura endoscopica eseguita,
se meramente diagnostica o interventistica, caratterizzata da un maggiore o minore rischio di
sanguinamento post-procedura.
PAZIENTI IN TERAPIA ANTIAGGREGANTE
In accordo con le linee-guida dell’ASGE ed sulla base dei dati della letteratura, si consiglia:
1. per i pazienti in terapia con ASA o altri FANS: sospensione della terapia 5 giorni prima
dell’esecuzione dell’esame;
2. per i pazienti in terapia con clopidogrel o ticlopidina: sospensione 7-10 giorni prima
3. per i pazienti ad alto rischio embolico (IMA, ictus o posizionamento di stent coronarici o in altre sedi,
entro i primi 3 mesi) sia in monoterapia e, più frequentemente, in doppia antiaggregazione (es.
clopidogrel+ASA), gravata quest’ultima da un maggior rischio di sanguinamento post-procedura, si
consiglia, se possibile, di procrastinare l’esame endoscopico; se ciò non potesse essere possibile, la
modifica della terapia deve essere individualizzata, in base al rischio del paziente e della procedura.
PROCEDURE ENDOSCOPICHE E RISCHIO DI SANGUINAMENTO
Relativamente al rischio emorragico connesso alla procedura endoscopica, è opportuno continuare a
distinguere tra procedure a basso rischio emorragico e procedure ad elevato rischio emorragico,
seguendo le linee-guida delle Società Scientifiche più accreditate (American Society for Gastrointestinal
Endoscopy, ASGE).
Procedure endoscopiche a basso o alto rischio
Basso rischio
EGDS ± biopsia
Colonscopia ± biopsia
ERCP ± biopsia (senza sfinterotomia)
Posizionamento di stent biliari e/o pancreatici
senza sfinterotomia
EUS senza FNA
Enteroscopia
Alto rischio
Polipectomia/mucosectomia
Dissezione endoscopica
Sfinterotomia biliare
Dilatazione meccanica o pneumatica
Posizionamento di PEG
Trattamento di varici
EUS + FNA
Posizionamento di stent metallici
EGDS trans-nasale
Procedure endoscopiche permesse in base alla terapia anticoagulante o antiaggregante
Clopidogrel ASA - FANS
Warfarin
Ticlopidina
EGDS ± biopsia
INR recente
Colonscopia ± biopsia
INR recente
ERCP ± biopsia (senza sfinterotomia)
INR recente
Posizionamento di stent biliari e/o
INR recente
pancreatici senza sfinterotomia
EUS senza FNA
INR recente
Enteroscopia
INR recente
Colonscopia + polipectomia
ERCP con sfinterotomia
Polipectomia gastrica o macrobiopsie
Mucosectomia, dissezione endoscopica,
ampullectomia
Emostasi su lesioni vascolari
Dilatazione meccanica o pneumatica
Posizionamento di PEG
Trattamento di varici
EUS + FNA
Posizionamento di stent metallici
EGDS trans-nasale