Rischio Emorragico - Ospedale di Circolo
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Rischio Emorragico - Ospedale di Circolo
Aspetti pratici della gestione perioperatoria degli anticoagulanti Marco Donadini Degenza Breve Internistica e Centro Trombosi Ospedale di Circolo - Varese Perchè è importante nella pratica clinica? • La gestione perioperatoria della terapia anticoagulante è comune… • >500,000 ‘bridging procedures’ all’anno in Nord-America e Europa • ~ 200,000 anticoagulati in Lombardia, di cui il 10-20% necessita interventi/procedure ogni anno • Le conseguenze della gestione perioperatoria della terapia anticoagulante… • potenzialmente devastanti (sanguinamento e/o trombosi) • La strategia “migliore” non è stabilita… • ma sono stati fatti e sono in corso studi per raggiungere questo obiettivo • Stratificare il rischio tromboembolico ed emorragico • E’ proprio necessario sospendere l’anticoagulante? • E’ necessaria una terapia “ponte”? • Qual è la farmacocinetica dei farmaci in gioco? • Quando riprendere l’anticoagulante? Come si può stratificare il rischio tromboembolico ed emorragico? Rischio Tromboembolico • Indicazione alla terapia anticoagulante • Fibrillazione atriale • Valvole meccaniche cardiache • Tromboembolismo venoso • Caratteristiche individuali • Copatologie • Fattori di rischio aggiuntivi • Anamnesi personale Rischio Tromboembolico • Frequenza • rischio alto > 10% / anno • rischio moderato 5-10% / anno • rischio basso < 5% / anno • Impatto clinico • Mortalità • Morbilità Fibrillazione Atriale Stratificazione del Rischio • Rischio Alto: • Stroke o TIA recente (entro 3 mesi) • Patologia valvolare cardiaca • CHADS: 5-6 • Rischio Moderato: • CHADS: 3-4 • Rischio Basso: • CHADS: 0-2 (escluso precedente stroke/TIA) Congestive heart failure…1 punto Hypertension…1 punto Age ≥75 years…1 punto Diabetes…1 punto Stroke or TIA (prior history)…2 punti Rischio Trombotico con Valvole Meccaniche caged ball mitral >> aortic > tilting disc > Starr-Edwards Bjork-Shiley bileaflet St. Jude rischio trombotico decrescente Valvuloprotesi Meccaniche Stratificazione del Rischio • Rischio Alto: • valvola “caged-ball” in posizione mitralica/aortica • qualsiasi valvola protesica mitralica • Rischio Moderato • valvola aortica “tilting disc” • valvola aortica “bileaflet” con fattori di rischio maggiori* • Basso Rischio • valvola aortica “bileaflet” senza fattori di rischio* maggiori * fibrillazione atriale, scompenso cardiaco, ipertensione, età > 75 anni, diabete, precedente stroke/TIA Tromboembolismo Venoso (TEV) Stratificazione del Rischio • Rischio Alto: • • • • TEV entro 3 mesi TEV recidivante Cancro attivo Trombofilia “severa” • deficit proteina C, proteina S o antitrombina • sindrome da anticorpi antifosfolipidi • trombofilie multiple (omozigosi FV Leiden; doppia eterozigosi) • Rischio Moderato: • TEV entro 3-12 mesi • Trombofilia non severa • Rischio Basso • TEV oltre 12 mesi Impatto Clinico del Tromboembolismo • trombosi su valvola protesica • ~10-20% mortalità con sostituzione valvolare d’emergenza • stroke • fatale o deficit neurologico permanente in ~70% dei casi • recidiva di tromboembolismo venoso • fatale in ~4-9% dei casi Stratificazione del Rischio Tromboembolico RISCHIO TROMBOEMBOLICO Alto Intermedio Basso Indicazione alla terapia anticoagulante Fibrillazione Atriale Valvole Cardiache Meccaniche Tromboembolismo Venoso - CHADS2 score: 5 o 6 - Recente stroke o TIA (< 3 mesi) - Valvulopatia reumatica - Qualsiasi protesi valvolare mitralica meccanica - “Vecchie” protesi valvolare aortiche meccaniche (caged-ball, tilting disk) - Recente stroke o TIA (< 6 mesi) - Recente TEV (< 3 mesi) - Trombofilia severa§ - Neoplasia attiva (trattamento entro 6 mesi o palliazione) - TEV recidivante CHADS2 score: 3 o 4 - Protesi valvolari aortiche bileaflet con o senza fattori di rischio* - TEV entro 3-12 mesi - Trombofilia non severa° CHADS2 score: 0-2 (in assenza di precedente stroke or TIA) TEV oltre 12 mesi * Fattori di rischio: fibrillazione atriale, scompenso cardiaco, ipertensione, età > 75 anni, diabete, precedente stroke/TIA § Trombofilia severa: deficit di proteina C, proteina S or antitrombina; sindrome da anticorpi antifosfolipidi; anomalie multiple ° Trombofilia non-severa: eterozigosi di fattore V Leiden o di mutazione G20210A fattore II Rischio Emorragico • Tipo di chirurgia • • • • Estensione Danno tissutale Regione anatomica Tecnica di emostasi • Caratteristiche individuali • Anamnesi personale • Copatologie • Fattori di rischio aggiuntivi Stratificazione del Rischio Emorragico • Rischio Alto: • Interventi chirurgici maggiori: • • • • • • • • • • • cardiochirurgia chirurgia intracranica o spinale chirurgia vascolare chirurgia ortopedica chirurgia generale chirurgia plastica ricostruttiva chirurgia oncologica chirurgia ginecologia chirurgia urologica chirurgia otorinolaringoiatrica e maxillo-facciale chirurgia oftalmologica (non cataratta) (cont’d) • Procedure “minori” ad alto rischio emorragico: • procedure endoscopiche gastroenterologiche: polipectomia endoscopica (colon), specialmente se > 2 cm di diametro; esofago-gastro-duodenoscopia (EGDS) con biopsie; trattamento di varici esofagee; sfinterotomia biliare; dilatazione pneumatica • procedure endoscopiche ginecologiche con biopsie • broncoscopia bioptica • procedure invasive oculistiche (iniezioni intravitreali, anestesia retrobulbare) • biopsia prostatica, vescicale, renale, epatica, tiroidea, mammaria • posizionamento di gastrostomia endoscopica percutanea • rachicentesi • pericardiocentesi Stratificazione del Rischio Emorragico • Rischio Basso: • Interventi chirurgici: • • • • • • chirurgia/biopsia escissionale linfonodi superficiali chirurgia per idrocele neurolisi per “tunnel carpale” chirurgia odontoiatrica complessa (es. > 3 estrazioni dentali) chirurgia dermatologica ernioplastica addominale/inguinale • Procedure “minori” a basso rischio emorragico • colonscopia ed EGDS in sicura assenza di biopsie • procedure invasive selezionate (BOM/aspirato midollare; artrocentesi; paracentesi; toracentesi) • studio elettrofisiologico/coronarografia • onde d’urto; altre procedure invasive sulle articolazioni Stratificazione del Rischio Emorragico • Rischio Molto Basso: • estrazioni dentali/terapia endodontica semplici (fino a 3); igiene dentale • procedure dermatologiche minori (escissione basaliomi/tumori squamosi, cheratosi attinica; nevi cancerosi o precancerosi) • intervento per cataratta in anestesia locale Impatto Clinico del Sanguinamento • Sanguinamento nel sito operatorio… • necessità di reintervento in urgenza/emergenza…rischi cardiaci associati • ematomi infetti o ascessi…sepsi • conseguenze a lungo termine…cicatrizzazione, dolore cronico • Sanguinamento in altri siti… • ulcere da stress…spesso occulte fino a quando si presentano con sanguinamento gastrointestinale ed instabilità emodinamica • Sanguinamento = ritardo nella ripresa di anticoagulanti… • negli studi di bridging con EBPM, >50% degli eventi tromboembolici arteriosi avvenuti in pazienti con sanguinamento post-operatorio Impatto Clinico del Sanguinamento Maggiore • Pazienti con TEV (INR: 2-3) • case-fatality rate = 9% • Paziente con Fibrillazione Atriale (INR: 2-3) • case-fatality rate = 8% • Pazienti con Valvuloprotesi Meccaniche (INR: 2.5-3.5) • case-fatality rate = 8% E’ proprio necessario sospendere la terapia anticoagulante ? Interventi / Procedure eseguibili senza sospendere l’anticoagulante • Procedure odontoiatriche • estrazioni, procedure endodontiche (canalari) • Chirurgia oftalmologica • rimozione cataratta • Procedure Dermatologiche • asportazione di tumori cutaneo, cheratosi attinica, nevi maligni o pre-maligni • Altre Procedure Interventistiche • cateterismo cardiaco • posizionamento pacemaker o ICD • endoscopia gastrointestinale senza biopsie Interventi / Procedure eseguibili senza interrompere l’anticoagulante Ci serve un terapia “ponte”? Rischio Perioperatorio di Tromboembolismo senza Bridging • Valvole Meccaniche (rischio senza AVK) • rischio annuale di stroke: 8% - 22% • durante 8-10 gg interruzione AVK: ~ 0.08% - 0.36% • Fibrillazione Atriale (rischio senza AVK) • rischio annuale di stroke (media): 2% - 10% • durante 8-10 gg interruzione AVK: ~ 0.012% - 0.18% Rischio Perioperatorio di Tromboembolismo senza Bridging • Valvole Meccaniche con bridging • incidenza (95% CI) di TE post-op= 0.2% (0-1.3) • Fibrillazione Atriale con bridging • incidenza (95% CI) di TE post-op= 1.0% (0.05-1.8) • Fibrillazione Atriale senza bridging • studio di coorte su 726 pazienti trattati con AVK con FA o VPM che hanno subito un intervento chirurgico (83% no bridging) • incidenza di stroke a 30 giorni= 0.6% (0.2-1.4) • database amministrativo di pazienti con FA che hanno subito intervento chirurgico in California dal 1996 al 2001 (bridging usualmente non somministrata)… (cont’d) • Incidenza di stroke a 30 giorni: • 1.8% (CI: 1.7-1.9) in 69,202 pazienti con FA • 0.60% (CI: 0.58-0.62) in 2,470,649 pazienti senza FA • absolute difference = 1.2% (CI:1.1-1.3) • odds ratio = 2.9 (CI: 2.8-3.1) Bridging vs. No Bridging Bridging vs. No Bridging Stratificazione del Rischio Tromboembolico RISCHIO TROMBOEMBOLICO Alto Intermedio Basso Indicazione alla terapia anticoagulante Fibrillazione Atriale Valvole Cardiache Meccaniche Tromboembolismo Venoso - CHADS2 score: 5 o 6 - Recente stroke o TIA (< 3 mesi) - Valvulopatia reumatica - Qualsiasi protesi valvolare mitralica meccanica - “Vecchie” protesi valvolare aortiche meccaniche (caged-ball, tilting disk) - Recente stroke o TIA (< 6 mesi) - Recente TEV (< 3 mesi) - Trombofilia severa§ - Neoplasia attiva (trattamento entro 6 mesi o palliazione) - TEV recidivante CHADS2 score: 3 o 4 - Protesi valvolari aortiche bileaflet con o senza fattori di rischio* - TEV entro 3-12 mesi - Trombofilia non severa° CHADS2 score: 0-2 (in assenza di precedente stroke or TIA) TEV oltre 12 mesi “PERIOP-2” Trial Placebo-controlled RCT of postoperative bridging vs. no bridging in patients with atrial fibrillation or a mechanical heart valve Canadian Institutes of Health Research Bridging Anticoagulation in Patients with Moderate-to-high risk Atrial Fibrillation who Require Temporary Interruption of Warfarin Therapy for an Elective Procedure or Surgery “BRIDGE Trial” Placebo-controlled Trial of pre- and postoperative Bridging vs. No Bridging National Heart, Lung and Blood Institute of the National Institute of Health, USA Qual è la farmacocinetica? Farmaci Anticoagulanti: Proprietà Farmacocinetiche • Antagonisti Vitamina K (clearance non renale) • warfarin (t1/2 36-42 ore) • acenocumarolo (t1/2 6-8 ore) • phenprocoumon (t1/2 96-104 ore) • Eparina non frazionata (clearance non renale) • eparina (t1/2 1.5 ore) • Eparina a basso peso molecolare (clearance renale) • enoxaparina, nadroparina, dalteparina … (t1/2 3-6 ore) • Fondaparinux (clearance renale) • fondaparinux (t1/2 15-20 ore) Farmaci Anticoagulanti: Proprietà Farmacocinetiche • Nuovi Anticoagulanti Orali • dabigatran (t1/2 14 -17 ore ; 100% clearance renale) • rivaroxaban (t1/2 9 ore ; 65% clearance renale) • apixaban (t1/2 9-14 ore; 25% clearance renale) Controllo Effetto Anticoagulante Pre-operatorio • Dicumarolici • INR 1-2 giorni prima della procedura • se INR > 1.5 : Vitamina K per os • Nuovi Anticoagulanti Orali • controllare? test semiquantitativi / quantitativi? Quando riprendere l’anticoagulante? Post-operatorio • Le modalità e le tempistiche di ripresa delle terapie antitrombotiche dovranno essere valutate nel singolo paziente in funzione dell’emostasi periprocedurale. • In caso di adeguata emostasi periprocedurale, dosi terapeutiche di anticoagulanti a breve insorgenza di azione devono essere somministrate non prima di 24 ore, se il rischio emorragico è basso, e non prima di 48-72 ore se il rischio emorragico è alto Take-home Messages • Gestione perioperatoria degli anticoagulanti • La sospensione dell’AO è indicata? • Se si sospende AO: 1) valutare il rischio tromboembolico 2) valutare il rischio emorragico • Considerare protocolli standardizzati di “bridging” con EBPM nei pazienti ad alto (moderato) rischio trombotico • Minimizzare il sanguinamento peri-operatorio • assicurare emostasi intra-operatoria ottimale • attenta ripresa della terapia anticoagulante nel postoperatorio • evitare bridging a dosi terapeutiche in pazienti ad alto rischio di sanguinamento • sangue = ritardata ripresa anticoagulazione = aumentato rischio trombotico Grazie per l’attenzione !!