PRE ISCRIZIONE BSc in Optometry e Clinical

PRE REGISTRATION FORM “BSc IN OPTOMETRY E CLINICAL PRACTICE (with Honours)”
DOMANDA DI PREISCRIZIONE AL CORSO DI LAUREA IN OPTOMETRIA E PRATICA CLINICA (WITH Honours)
Per preiscriversi al Corso occorre inviare la presente Domanda compilata in ogni sua parte cui occorre allegare i
documenti elencati.
Spett.le Istituto Benigno Zaccagnini
Via G. Ghirardini n° 17 - Bologna
All’attenzione del Direttore del BSc IN OPTOMETRY E CLINICAL PRACTICE (with Honours)
Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________________
Nato/a a _____________________________________________ prov. ________ il _____________________
residente a ____________________________________Prov.__________________________Cap. _________
in via _____________________________________________________ n. ____________________________
tel. ___________________________________ cell. ______________________________________________
indirizzo e-mail ___________________________________________________________________________
codice fiscale _____________________________________________________________________________
Dichiara sotto la propria responsabilità di possedere, o che possederà nei entro il 10 settembre 2015, i seguenti
requisiti di accesso obbligatori:
 titolo di scuola media superiore conseguito o riconosciuto in Italia o nell’ambito dell’Unione Europea
 livello certificato di conoscenza della lingua inglese non inferiore al livello IELTS 6.5 academic o equivalente
e chiede in via anticipata l’ammissione al Corso di Laurea in Optometria e Pratica Clinica per A.A. 2015/2016.
A tal fine versa la somma di euro 500,00 a titolo di caparra confirmatoria della quota d’iscrizione
per l’anno scolastico 2015/2016.
Al fine dell’ottenimento del riconoscimento di crediti formativi dichiara:
a)
di possedere il/i seguente/i titolo/i di studio o abilitante/i nell’ambito e/o riconosciuti nell’ambito dell’Unione
Europea:
Licenza di abilitazione all’esercizio della professione di ottico;
Laurea triennale in Ottica e Optometria;
Laurea triennale di Ortottista Assistente in Oftalmologia;
b)
di aver sostenuto positivamente esami nell’ambito del seguente corso di laurea:
Corso di Laurea in
Anno di corso
Numero degli esami sostenuti
e chiede di essere ammesso/a a frequentare il BSc IN OPTOMETRY E CLINICAL PRACTICE (with Honours) per
l’anno accademico 2015/2016, consapevole che l’ammissione dovrà essere approvata dall’Aston University di
Birmingham, Life & Health Sciences, School of Optometry.
Al fine dell’ottenimento di crediti formativi allega in originale o in copia conforme (uno o più dei titoli/certificazioni
elencate):




licenza di abilitazione all’esercizio della professione di ottico e certificazione da parte dell’Istituto delle materie, dei programmi
e delle ore svolte;
certificato in bollo di laurea con voto, esami con voto, programmi e piano di studi rilasciato dall’Ateneo frequentato;
certificato in bollo d’iscrizione ed esami con voto rilasciato dall’Ateneo frequentato;
certificato in bollo degli esami sostenuti positivamente con voto rilasciato dall’Ateneo frequentato;
Dichiaro di essere consapevole cha quota versata a titolo di caparra confirmatoria verrà restituita solo in caso di rinunzia per gravi
motivi previsti dalla legge e/o il mancato conseguimento dei titoli richiesti per l’ammissione al corso.
Data
In fede
___________________________
____________________________