modulo iscrizione musicale - Liceo Musicale e Coreutico

LICEO MUSICALE E COREUTICO – SEZIONE MUSICALE
Fondazione “Villaggio dei Ragazzi - don Salvatore D’Angelo”
Via Nino Bixio n.9 – 81024 Maddaloni (CE)
Segreteria tel. 0823.435789 - Presidenza 0823.207358 - Fax 0823.207341
e-mail: [email protected] sito: www.villaggiodeiragazzi.it
DOMANDA DI ISCRIZIONE AL PRIMO ANNO A.S. 2014/2015
Il sottoscritto
Cognome
Nome
Nato/a
Cittadinanza
Comune o Stato estero di nascita
Sesso
Codice Fiscale
In qualità di
o Padre
o Padre Affidatario
o Madre
o Tutore
Residenza
Via
Comune
Prov.
C.A.P.
Telefono
Cellulare
Domicilio (se diverso dalla residenza)
Via
Comune
Prov.
C.A.P.
Telefono
Cellulare
Divorziato/separato SI NO
Affido congiunto SI NO
Se il precedente riquadro è compilato, è obbligatorio l’inserimento del secondo Genitore
Cognome
Nato/a
Comune o Stato estero di nascita
Codice Fiscale
In qualità di
o Padre
o Madre
Residenza
Via
Prov.
Telefono
Domicilio (se diverso dalla residenza)
Via
Prov.
Telefono
Dati secondo genitore
Nome
Cittadinanza
Sesso
o Padre Affidatario
o Tutore
Comune
C.A.P.
Cellulare
Comune
C.A.P.
Cellulare
CHIEDE
L’iscrizione alla classe prima dell’ alunno/a
Cognome
Nato/a
Comune o Stato estero di nascita
Codice Fiscale
Nome
Cittadinanza
Sesso
LICEO MUSICALE E COREUTICO – SEZIONE MUSICALE
Fondazione “Villaggio dei Ragazzi - don Salvatore D’Angelo”
Via Nino Bixio n.9 – 81024 Maddaloni (CE)
Segreteria tel. 0823.435789 - Presidenza 0823.207358 - Fax 0823.207341
e-mail: [email protected] sito: www.villaggiodeiragazzi.it
Residenza
Via
Comune
Prov.
C.A.P.
Domicilio (se diverso dalla residenza)
Via
Comune
Prov.
C.A.P.
Telefono
Cellulare
Lingue studiate nella scuola di provenienza
o Inglese
o Spagnolo
o Francese
o Tedesco
È stato sottoposto alle vaccinazioni obbligatorie SI NO
Lo studente intende avvalersi dell’insegnamento della religione cattolica SI NO
Informazioni sulla famiglia
La propria famiglia convivente è composta, oltre allo studente, da:
Cognome
Nome
Data di Nascita
Grado di parentela
Non riportare i dati già inseriti nelle sezioni relative al primo e al secondo genitore.
Informazioni sull’alunno/a
Alunno con disabilità
Alunno con DSA
Altri fratelli/sorelle frequentanti lo stesso istituto e classe
frequentata
Strumenti musicali
Strumento
o Canto
o Chitarra
o Clarinetto
o Corno
o Flauto Traverso
o Oboe
o Percussioni
o Pianoforte
o Saxofono
o Tromba
o Violino
o Violoncello
SI
SI
NO
NO