Autocertificazione conformità
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Autocertificazione conformità
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ATTO DI NOTORIETA’ (Art. 47 D.P.R. 445 del 28/12/2000) Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________in qualità di (nome/cognome o ragione sociale) Proprietario Amministratore occupante alloggio/inquilino nato/a a____________________________________________ il ___________________________ residente in: Comune ______________________________________ Prov. ___________________ Via __________________________________ n° ____ Scala ____ piano _____ interno ________, consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall’art. 76 del succitato D.P.R. 28 dicembre 2000 n° 445 per chi esibisce atti falsi o non rispondenti a verità e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000), DICHIARA sotto la propria responsabilità, in relazione all’impianto gas installato nei locali siti in: Comune ________________________________________________ Prov. ___________________ Via __________________________________ n° ____ Scala ____ piano _____ interno _________ di proprietà (nome, cognome o ragione sociale): _________________________________________ residente in: Comune ______________________________________ Prov. ___________________ Via __________________________________ n° ____ Scala ____ piano _____ interno _________ Impianto gas al servizio di: produzione acqua calda per uso sanitario cottura riscaldamento/acqua calda sanitaria altro _______________________ che l’impianto gas non ha subito modifiche dall’ultima dichiarazione di conformità alla regola dell’arte depositata presso l’azienda erogatrice del gas. Dichiara altresì di essere informato, ai sensi e agli effetti di quanto disposto dal D.Lgs. n° 196 del 2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Data, __________________ IL DICHIARANTE _____________________________ ____________________________________________ si allega fotocopia del documento d’identità del dichiarante Scheda attivazione impianti gas esistenti con conformità o dichiarazione senza modifiche – subentri