RICHIESTA PREVENTIVO POLIZZA AUTO/MOTO Compilare ed

RICHIESTA PREVENTIVO POLIZZA AUTO/MOTO
Compilare ed inviare via mail all’indirizzo [email protected]
ISCRITTO FABI
Cognome e nome
Matricola
DATI CONTRAENTE
Cognome e nome
Codice fiscale
Indirizzo
CAP
Professione
Età
Località
Prov.
Telefono
e-mail
DATI INTESTATARIO AL PRA
Cognome e nome
Codice fiscale
Professione
data di nascita
Sesso
Comune di residenza intestazione al PRA
Prov
DATI VEICOLO
Marca
modello completo
Alimentazione: O Benzina / O Gasolio / O GPL
targa
Cavalli fiscali (CV)
Frazionamento semestrale del premio ( O Si / O No)
N.B il “pacchetto” comprende massimale di € 10 milioni, infortuni del conducente e le garanzie rinuncia rivalsa.
ALLEGARE IL LIBRETTO DI CIRCOLAZIONE E L’ATTESTATO DI RISCHIO.
Data
Firma