3° CONCORSO DEL FUMETTO CITTA` DI CENTO “MASCHERE” Io

Comune di Cento
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE DI MINORE AL
3° CONCORSO DEL FUMETTO CITTA’ DI CENTO
“MASCHERE”
Io sottoscritto/a _________________________________________________________________
Nato/a a __________________ il ___________________________________________________
Residente a ______________________________________________________ Provincia______
Indirizzo________________________________________________________________________
Telefono_______________________ E-mail___________________________________________
In qualità di genitore/tutore di_____________________________________________________
Nato/a a __________________ il ____________________________________________________
Residente a __________________ Indirizzo____________________________________________
Telefono_______________________ E-mail___________________________________________
DICHIARO
di autorizzare il suddetto minore a partecipare al 2° Concorso del Fumetto Città di Cento“Trincea”,
sezione Junior;
di aver preso visione del bando e di accettarne tutte le condizioni;
che il suddetto minore è l’autore delle immagini contenute in allegato;
di cedere a titolo gratuito al Comune di Cento i diritti di utilizzazione non in esclusiva delle
immagini allegate;
di essere informato, ai sensi e per effetti del D. Lgs. 196/03 che i dati personali raccolti saranno
trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale
la presente dichiarazione viene resa.
Luogo e data
Firma ____________________________