richiesta di rimborso deposito cauzionale per le manomissioni del

Comune di
Vigevano
RICHIESTA DI RIMBORSO DEPOSITO CAUZIONALE
PER LE MANOMISSIONI DEL SUOLO PUBBLICO
MODELLO C
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Al Comune di Vigevano
Servizio Urbanizzazioni,
strade e verde pubblico
Oggetto: Richiesta di rimborso deposito
cauzionale per le manomissioni
del suolo pubblico
Dati del richiedente
Nome....................................…….….....Cognome. ..............……………………………………
Ditta.............…............................…..Condominio... ..........……………………………………..
Residente a ...............................…............. via…………………………………………………
C.F. o P. IVA …………………………………………………………………………………….
Recapito telefonico. .........……………………....….................Fax……….……………………….
e-mail……………………………………………………………………………………………………
• Chiede la restituzione del deposito cauzionale versato per la seguente manomissione
del suolo pubblico
in Vigevano, via/piazza...................………………….....................n°civ................…….
• Dichiara che i lavori sono stati eseguiti nel rispetto delle prescrizioni contenute
nell’autorizzazione
data di inizio lavori:........................
data di fine lavori:........................…
•
Allega:
copia dell'autorizzazione in data..............……..........protocollo n°.......………………..
copia della ricevuta di versamento del deposito cauzionale
• Chiede (barrare una delle due possibilità):
che l'importo venga liquidato direttamente presso Vs. sportello
che l'importo venga accreditato sul seguente conto corrente:
BANCA.........................................……………………………………………………………
IBAN............................................…………………………………………………………….
Data...............................
Firma…………………………………………………
Modulo predisposto da:
Servizio Urbanizzazioni, strade e verde pubblico - Settore LL.PP. e Viabilità
Riferimenti : tel. 0381 299206/2992552
e-mail: [email protected]
Comune di
Vigevano
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PER LE MANOMISSIONI DEL SUOLO PUBBLICO
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