Richiesta restituzione deposito GasMetano

RICHIESTA DI RESTITUZIONE
DEPOSITO CAUZIONALE/ ANTICIPO FORNITURA
GAS METANO
Al Signor SINDACO
del Comune di BURAGO DI MOLGORA
Il /la sottoscritto/a _________________________________________________________________
nato a ____________________________________________ prov. ______, il ____/____/_______,
residente ________________________________________________________________________
tel. _________________, Codice Fiscale:
Per conto di ……………………………………………………….………………………………..……….
(cancellare se non interessa)
avendo disdetto la fornitura gas metano di Via ……………………………………………………
contratto n° ….………
in data ……………………
CHIEDE
La restituzione del deposito cauzionale / anticipo fornitura di € …………
DICHIARA
di essere legittimato al ritiro del succitato deposito cauzionale / anticipo fornitura
Burago di Molgora lì __/__/____
Il/la richiedente __________________________