Modulo richiesta certificati ed estratti di stato civile

All’Ufficio Stato Civile
Comune di Montevarchi
…..l……. sottoscritt….. ………………………………………………………………………….
Nat…..
a ………………………………………. Prov. ……………… il ………………………..
Residente a …………………………… Prov. …………. Via ……………………………….. n…..
Consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o di uso di
atti falsi, richiamate dall’art.76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000
RICHIEDE
n……. copie di
estratto dell’atto di nascita di…………………………data di nascita……………….
estratto dell’atto di matrimonio di…………………….data di matrimonio………….
estratto dell’atto di morte di…………………………..data di morte ………………..
certificato di nascita di………………………………..data di nascita……………….
certificato di matrimonio di……………………………data di matrimonio………….
certificato di morte di………………………………….data di morte ……………….
Note ……………………………………………………………………………..
Montevarchi,
FIRMA