MODULO RICHIESTA CERTIFICATI Stato di Famiglia € 0,36

MODULO RICHIESTA CERTIFICATI
La presente richiesta va inoltrata a mezzo posta allegando:
1. copia del documento di riconoscimento della persona che effettua la richiesta;
2. busta affrancata completa di indirizzo per la risposta;
3. l’importo dei diritti di segreteria;
4. eventuali bolli.
Dati identificativi dell’interessato:
Cognome*
Nome*
Data di nascita*
___/___/_____
luogo di nascita*
Residente in*
Via*
Certificato da richiedere
Tipo di certificato*
Stato di Famiglia
Residenza
Cittadinanza Italiana
Contestuale
Esistenza in vita
Stato libero
Vedovanza
Estratto di Nacita
Certificato di nascita
Estratto di matrimonio
Certificato di matrimonio
Estratto di morte
Certificato di morte
diritti di segreteria
€ 0,36
€ 0,36
€ 0,36
€ 0,36
€ 0,36
€ 0,36
€ 0,36
€ 0,05
€ 0,05
€ 0,05
€ 0,05
€ 0,05
€ 0,05
in carta libera
in bollo € 14,62
dati del richiedente se diverso dall’interessato:
Cognome
Nome
Abitante in via
Altro
Documento d'identità*
Motivazione della richiesta*
* campi obbligatori
Data ___/____/_____
Codice: 1 M 06 richiesta certificati
__________________________
firma