Modulo ammissione Casa Albergo

COMUNE DI GAGGIANO
Provincia di Milano
ASSESSORATO AI SERVIZI SOCIALI
CASA ALBERGO
DOMANDA DI AMMISSIONE
DATI DEL RICHIEDENTE:
Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________________
nato/a a __________________________________________________ ( ____ ) il _____________
residente
in
_________________________________________________________
(____)
via/piazza _________________________________________ n. ____ telefono _______________
codice fiscale ____________________________________________________________________
Vive da solo/a:
SI NO (Se ha risposto NO specificare con chi vive attualmente): _______________________________________
presa visione delle norme contenute nel “Regolamento” della Casa Albergo, DICHIARA di
accettarle integralmente e senza riserva alcuna con valenza di contratto tra le parti ai sensi dell’art.
1321 e seguenti del C.C., e
‪
• CHIEDE L’ALLOGGIO SINGOLO
RETTA MENSILE RESIDENTI
EURO
1.060,00 *
RETTA MENSILE NON RESIDENTI EURO
1.217,00 *
‪
‪
• CHIEDE L’ALLOGGIO DOPPIO
RETTA MENSILE RESIDENTI
EURO 725,00 *
RETTA MENSILE NON RESIDENTI EURO 898,00 *
PREFERISCE CONDIVIDERE L’ALLOGGIO CON:
‪ un amico/a ________________________________________________________
‪ un/a parente _______________________________________________________
‪ un conoscente _____________________________________________________
‪ persona proposta del servizio __________________________________________
E’ IN GRADO DI:
•
•
•
•
•
VESTIRSIDA SOLO/A
LAVARSI DA SOLO/A
ASSUMERE FARMACI DA SOLO/A
ORIENTARSI DA SOLO/A NEGLI SPAZI APERTI
CAMMINARE AUTONOMAMENTE (con o senza ausili)
SI
SI
SI
SI
SI
‪
‪
‪
‪
‪
NO ‪
NO ‪
NO ‪
NO ‪
NO ‪
DOCUMENTI, del richiedente, DA ALLEGARE ALLA DOMANDA
•
•
•
•
Fotocopia documento d’identità valido;
Fotocopia codice fiscale;
Documentazione medica riferita agli ultimi eventuali ricoveri sia ospedalieri che riabilitativi;
Fotocopia tessera sanitaria
Data____________________
Firma del richiedente
_____________________________________________________
1
DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI
(Art. 46 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000)
AUTOCERTIFICAZIONE DELLO STATO DI FAMIGLIA E DI RESIDENZA
Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________________
nato/a a __________________________________________________ ( ____ ) il _____________
residente
in
_________________________________________________________
(____)
via/piazza _________________________________________ n. ____ telefono _______________
codice fiscale ____________________________________________________________________
consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti
falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28 Dicembre 2000,
DICHIARO
- di essere residente a _______________________________________________________ ( ____ )
in via/piazza _____________________________________________________________ n. ____
- che la mia famiglia è così composta:
1. il dichiarante
2. __________________________________________________________________________
cognome e nome
nato/a in
il
rapp. parentela
3. __________________________________________________________________________
cognome e nome
nato/a in
il
rapp. parentela
4. __________________________________________________________________________
cognome e nome
nato/a in
il
rapp. parentela
5. __________________________________________________________________________
cognome e nome
nato/a in
il
rapp. parentela
Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art.13 del Decreto Legislativo n. 196
del 30 Giugno 2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali), che i dati personali raccolti
saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per
il quale la presente dichiarazione viene resa.
________________________
(luogo, data)
______________________________
(Firma del richiedente)
La presente dichiarazione non necessita dell’autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli
effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché
ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono.
2
INFORMATIVA PRIVACY
(art.13 D.Lgs.196/2003)
Ai sensi dell’art. 13 del Decreto legislativo n. 196/2003, recante disposizioni sul nuovo “Codice in materia
di protezione dei dati personali” si informa che i dati personali da Lei forniti formeranno oggetto di
trattamento da parte del Comune di Gaggiano - Servizio Sociale, per la gestione dei servizi e delle attività
connesse con la Casa Albergo comunale.
Il trattamento delle informazioni che La riguardano sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e
trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti.
Ai sensi dell'articolo 13 del D.Lgs. n. 196/2003 della legge predetta dunque, Le forniamo le seguenti
informazioni:
1. Il Titolare del trattamento è il Comune di Gaggiano nella persona del Sindaco pro-tempore;
2. Il Responsabile per il trattamento dei dati concernenti questo Servizio, designato dal Titolare, è il
Responsabile dei Servizi Sociali - sig.ra Cigognini Amalia;
3. Il trattamento sarà effettuato attraverso modalità cartacee e/o informatizzate;
4. Il personale che effettua il trattamento dei Suoi dati è stato nominato “incaricato al trattamento”, ai sensi
dell’art. 30 D.Lgs. n. 196/2003;
5. Il conferimento dei dati che Le vengono richiesti è necessario per l’espletamento delle funzioni
istituzionali sopra menzionate;
6. Fatto salvo il punto precedente, eventuali dati sensibili vengono trattati per le seguenti finalità di
rilevante interesse pubblico (art. 20): gestione dei servizi e delle attività connesse con la Casa Albergo
comunale.
In ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell'art. 7 del
Codice della privacy, in particolare Lei potrà chiedere di conoscere l'esistenza di trattamenti di dati che
possono riguardarla; di ottenere senza ritardo la comunicazione in forma intelligibile dei medesimi dati e
della loro origine, la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in
violazione di legge; l'aggiornamento, la rettificazione ovvero l'integrazione dei dati; l'attestazione che le
operazioni predette sono state portate a conoscenza di coloro ai quali i dati sono stati comunicati, eccettuato
il caso in cui tale adempimento si riveli impossibile o comporti un impiego di mezzi manifestamente
sproporzionato rispetto al diritto tutelato; di opporsi, in tutto o in parte, per motivi legittimi, al trattamento
dei dati personali che la riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta.
DICHIARA DI ESSERE INFORMATO AI SENSI DELL’ARTICOLO 13 DEL D.LGS. 196/2003 SUL
RISPETTO DEL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI.
DATA ______________
FIRMA DEL RICHIEDENTE
_________________________________________
3
DATI DEL PARENTE REFERENTE/DELEGATO:
Grado di parentela col RICHIEDENTE ________________________________________________
Cognome e nome _________________________________________________________________
nato/a a __________________________________________________ ( ____ ) il _____________
residente
in
_________________________________________________________
(____)
via/piazza ______________________________________ n. ____ telefono ___________________
codice fiscale ____________________________________________________________________
IMPEGNATIVA AL PAGAMENTO DELLE RETTE DI INSERIMENTO
I sottoscritti Richiedente e Referente/Delegato, come sopra descritti, presa visione delle norme
contenute nel “Regolamento” della Casa Albergo e riconoscendo la sussistenza dell’obbligo
alimentare nei confronti del/della Sig./Sig.ra …………………………………...…….………………
ai sensi dell’art. 433 c.c.
SI OBBLIGANO
in via solidale fra loro e senza obbligo per il Comune della preventiva escussione del debitore
principale, a corrispondere al Comune medesimo, con decorrenza dalla data di ingresso dell’Ospite,
per l’inserimento dello stesso presso la Casa Albergo di Gaggiano, la retta mensile secondo
l’importo e le modalità determinate dall’Amministrazione Comunale.
I sottoscritti dichiarano che, a conoscenza di quanto riportato nel regolamento della Casa Albergo,
qualora l’ospite, a seguito di accertamento medico, non sia più ritenuto idoneo alla permanenza
presso la predetta struttura, provvederanno, anche in accordo con i Servizi Sociali del Comune di
Gaggiano, al suo trasferimento in struttura adeguata o dove la famiglia riterrà più opportuno.
FIRMA PER ACCETTAZIONE
Ospite ---------------------------------------------------------Delegato -------------------------------------------------------
Gaggiano, ___________________
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