Autocertificazione Assicurazione

DICHIARAZIONI
1) In caso di mancata riattivazione entro 12 mesi di polizza sospesa:
dichiarazione dell’assicurato di non aver usato la classe per altro
veicolo e di non aver circolato dalla data di sospensione alla data di
emissione del nuovo contratto.
2) In caso di cessazione di rischio o in caso di sospensione o di mancato
rinnovo del contratto per mancato utilizzo del veicolo, l’ultimo attestato
di rischio conseguito conserva validità per un periodo di 5 anni:
dichiarazione che la classe non è stata utilizzata per altro veicolo e
dichiarazione di non aver circolato.
3) Richiesta di duplicato dell’Attestato di rischio da parte dell’assicurato
con dichiarazione di non averlo ricevuto, di averlo smarrito, di averlo
deteriorato e simili.
4) Dichiarazione dell’assicurato sul suo stato di famiglia ai fini
dell’applicazione del Bersani se il cliente è persona conosciuta
dall’agente.
5) Autocertificazione di acquisto/vendita da parte del potenziale cliente in
caso di veicoli non soggetti a voltura al P.R.A.
6) In caso di decesso dell’assicurato autocertificazione del cliente che
attesti la qualità di erede.
7) Dichiarazione che il veicolo non traina anche se munito dell’apposito
gancio.
8) Dichiarazione di essere in possesso del titolo di Amministratore
unico/delegato di società.
9) Dichiarazione di smarrimento/deterioramento/furto del Certificato e
Contrassegno.
AUTOCERTIFICAZIONE
Il sottoscritto
Nato a _______________ il _________________ e residente in ____________________
Via ______________________________ documento di identità ____________________
DICHIARA AI SENSI E PER GLI EFFETTI DEGLI ARTT. 1892 E 1893 CODICE CIVILE
Di non aver ricevuto / di aver smarrito /di aver deteriorato l’attestazione dello Stato
di Rischio relativo alla polizza n._________________________ pertanto ne
richiede duplicato.
Che il veicolo targato ____________ non ha circolato dal
Di non aver utilizzato per altro veicolo la classe di merito riportata sull’attestazione
dello stato del rischio rilasciata il
/ /
dalla Spett.le Compagnia ___________
e relativa al veicolo________________ targato _____________________
Che il Sign./la Sig.ra
/
/
sino al
/
/
nato/a a _______________ il _______________ documento__________________
È un componente stabilmente convivente, del proprio nucleo familiare.
Di aver acquistato/venduto il veicolo __________________
______________ non soggetto a voltura al P.R.A.
Di agire in qualità di erede del defunto Signor/Signora _______________________
c.f. __________________________ deceduto il ____________________________
Che il veicolo ____________________ targato ______________ seppur dotato di
apposito gancio non viene utilizzato per il traino di rimorchi/roulottes/carrelli.
Di agire in qualità di Amministratore unico/delegato della _____________________
P.IVA _________________________
Di aver smarrito/deteriorato/subito il furto del Certificato e contrassegno relativo al
veicolo assicurato con polizza ________________ relativa al veicolo
targato____________________
targa/telaio
Luogo _________________ Data _____________
Firma ______________________________