SCHEDA PER IL CALCOLO DEL FATTORE DI RISCHIO “BI TEST

UNI EN ISO 9001 CERTIFICATO N.IT-20565
CERTIFICATO N.9122.PCON
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Diagnostica di Laboratorio
SCHEDA PER IL CALCOLO DEL FATTORE DI RISCHIO “BI TEST”.
Le informazioni necessarie per una corretta valutazione del rischio devono essere compilate dallo Specialista e/o dal
Medico curante. Tali informazioni sono indispensabili per rendere operativo il programma di software.
COGNOME E NOME
DATA DI NASCITA
DATA PRELIEVO
DATA ULTIMA MESTRUAZIONE
SETTIMANA DI GRAVIDANZA
RAZZA DELLA MADRE
PESO DELLA MADRE (kg)
GRAVIDANZA IVF (fecondazione in vitro) *
DIABETICA *
FUMATRICE *
ANAMNESI FAMILIARE (relativa ad anomalie cromosomiche)
NUMERO DI FETI
DATI ECOGRAFICI: Translucenza nucale
CRL (LCC)
Data ecografia
*
rispondere SI o NO
Scafati, lì ________________
Il Compilatore
(timbro e firma del Medico o della struttura che compila il modulo)
ACT-01-MOD6 REV.1 24/11/2010
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Centro Diagnostico Dr.P.Conte di M.Conte & C. s.n.c.
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84018 Scafati (SA)
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