Piastrinopenia nel cane e nel gatto (parte I.)

Piastrinopenia nel cane e nel gatto (parte I.)
Aspetti preanalitici e analitici
La prima domanda che dobbiamo farci quando riceviamo un referto con un numero di piastrine al di sotto
dell’intervallo di riferimento è: il nostro paziente è realmente trombocitopenico? 3 dati principali devono essere
sempre valutati: il numero totale di piastrine, la presenza di aggregati e la stima piastrinica. Gli scenari possibili
sono diversi ma si possono riassumere in queste 5 “categorie”:
CASO 1
Numero di
piastrine
↓
Presenza di
aggregati
++/+++
Stima
piastrinica
Adeguata o
inadeguata
CASO 2
↓↓/↓↓↓
++/+++
Adeguata
CASO 3
↓↓/↓↓↓
++/+++
Inadeguata
CASO 4
↓/↓↓
Presenti o
assenti
+ o assenti
Stima adeguata
CASO 5
Legenda:
↓/↓↓/↓↓↓
Stima
inadeguata
Interpretazione più probabile
Il paziente ha un numero
probabilmente normale di PLT, o
comunque più elevato del numero
misurato dallo strumento
Il paziente ha un numero
probabilmente normale di PLT, o
comunque più elevato del numero
misurato dallo strumento
E’ possibile che il paziente non sia
trombocitopenico ma non è
possibile valutarlo
Il paziente molto probabilmente
non è trombocitopenico
Il paziente è molto probabilmente
trombocitopenico
↓ : numero di piastrine lievemente diminuito (es. 120-140.000/microlitro); ↓↓: numero di piastrine moderatamente diminuito (es. tra
60.000 e 100.000/microlitro); ↓↓↓: numero di piastrine marcatamente diminuito (es. < 60.000/microlitro)
La stima piastrinica è la conta su vetrino a 1000X (almeno 10 campi) del numero di piastrine osservate. Non è
una interpretazione soggettiva, come molti erroneamente ritengono, che tiene conto del numero di piastrine e
della presenza di aggregati, bensì una semplice misurazione.
La stima piastrinica viene considerata:
SPECIE
CANE
GATTO
INADEGUATA*
<7
<11
*media del numero delle piastrine contate a 1000X in 10 campi
ADEGUATA*
8-25
12-40
AUMENTATA*
<26
<40
Se la stima è adeguata, indipendentemente dal numero di piastrine contate dallo strumento o dalla presenza o
assenza di aggregati, il paziente molto probabilmente non è trombocitopenico; ma se la stima è inadeguata non
è detto che il numero di piastrine realmente presenti nel paziente sia diminuito. Se le piastrine sono intrappolate
in microcoaguli in provetta o se sono concentrate in coda allo striscio per la presenza di aggregati, nei campi che
vengono valutati il numero di piastrine è ovviamente ridotto e la stima che ne deriva è inadeguata. Per questa
ragione una stima inadeguata associata alla presenza di numerosi aggregati (++/+++) non necessariamente ci
dice che il paziente sia trombocitopenico, ma purtroppo non è possibile stabilirlo con certezza. Certamente se il
numero di piastrine è molto basso, non sono presenti aggregati e la stima non è adeguata è molto probabile che
la piastrinopenia sia reale (a meno che non siano presenti coaguli in provetta).
Le ragioni per le quali il numero di piastrine può venire falsamente diminuito (pseudotrombocitopenia), sono
molteplici:







prelievo difficoltoso che attiva le piastrine e il processo coagulativo portando alla formazione di coaguli
e – o aggregati in provetta
presenza di ipercoagulabilità in vivo, con conseguente formazione di coaguli e-o aggregati in provetta
aggregazione conseguente alla presenza di EDTA: raro ma possibile. In questo caso è possibile ripetere il
prelievo utilizzando provette con Sodio citrato.
Presenza di macropiastrine che non vengono lette dallo strumento (in questo caso la stima piastrinica
sarà adeguata, così come il piastrinocrito)
Rapporto sangue – anticoagulante scorretto (troppo sangue rispetto al volume indicato dalla provetta
con conseguente formazione di coagulo)
Mancata miscelazione per inversione della provetta immediatamente dopo il prelievo (con conseguente
formazione di coagulo)
Ritardato riempimento della provetta dopo il prelievo o eccessiva pressione nel versare il sangue nella
provetta (togliere sempre l’ago dalla siringa!)
La pseudotrombocitopenia è molto più frequente nel gatto a causa della maggiore reattività e tendenza ad
aggregarsi delle PLT in questa specie e per il fatto che ha macropiastrine che vengono lette, soprattutto dagli
strumenti a impedenza, come eritrociti.
Ho il sospetto che il mio paziente sia trombocitopenico: cosa faccio?
Innanzitutto e soprattutto nel caso in cui la piastrinopenia sia molto marcata, deve essere presente un quadro
clinico compatibile, come presenza di petecchie o sanguinamenti. Si consideri che in genere la tendenza
all’emorragia compare spontaneamente con PLT <20-30.000/microlitro, più probabilmente se indotta da traumi
(anche prelievi) o ferite chirurgiche con PLT < 50-60.000/microlitro. Nel caso in cui oltre alla piastrinopenia sia
presente una piastrinopatia, le emorragie posso comparire anche con conte piastriniche superiori. Se il paziente
presenta un quadro clinico compatibile allora possiamo confermare la piastrinopenia.
Nel caso di piastrinopenie moderate o quadri dubbi in assenza di sintomi è sempre necessario ripetere il prelievo
avendo cura di farlo nel migliore dei modi possibili. Se il prelievo successivo conferma un numero di piastrine
sotto agli intervalli di riferimento, posso con buona probabilità considerare il risultato come reale e quindi andare
a indagare la possibile causa di trombocitopenia.
Intervalli di riferimento di razza e patologie ereditarie
Nel caso in cui venga confermata la presenza di piastrinopenia dobbiamo sempre ricordare che alcune razze
canine hanno intervalli di riferimento molto diversi dalla popolazione canina generale perché affetti da una
patologia ereditaria, ma anche in condizioni di normalità.
Macrotrombocitopenia ereditaria
Dovuta alla mutazione di una proteina, la β1 tubulina che comporta un problema di frammentazione anomala
del citoplasma dei megacariociti con la conseguenza che vengono liberate in circolo un numero minore di
piastrine però molto voluminose. I cani affetti hanno in genere un numero di piastrine compreso tra 30.000 e
120.000/microlitro, non hanno problemi di sanguinamento e hanno un piastrinocrito (PCT) normale con presenza
sullo striscio di macropiastrine. Le razze per le quali è stata riportata questa condizione sono: Cavalier King
Charles Spaniel (CKCS), Norfolk e Cairn Terriers, Labrador Retrievers, Barboni, Chihuahua, Shih Tzu, Maltesi
Terrier, Jack Russell Terriers, Akita inu.
Grayhound e Sighthound
Queste razze hanno intervalli di riferimento inferiori, e un numero di piastrine compreso tra 80.000 e
290.000/microlitro deve essere considerato normale.
Ematopoiesi ciclica del Gray Collies
Si tratta di una malattia ereditaria che comporta fluttuazioni del numero di reticolociti, piastrine e granulociti
neutrofili ogni 12 giorni, con conseguenti e periodiche citopenie periferiche.
Il mio paziente è clinicamente sano, ma ho riscontrato lieve piastrinopenia: come mi
comporto?
Come per qualsiasi altro parametro deve essere considerata la possibilità che un animale abbia un numero di
piastrine lievemente più basso del limite inferiore di normalità ma che sia assolutamente sano. In una
popolazione di riferimento (utilizzata per creare gli intervalli) esistono sempre soggetti che vengono definiti
outliers, ovvero soggetti perfettamente sani i cui parametri non rientrano negli intervalli di normalità per quella
popolazione. In genere si tratta di piastrinopenie lievi. Nel caso in cui un paziente clinicamente sano, che resti
sano nel tempo, presenti in successivi controlli un numero di piastrine lievemente inferiore devono comunque
essere escluse possibili patologie occulte, che comportino una fase subclinica. L’esame emocromocitometrico
deve essere ripetuto nel tempo per confermare il dato ed escludere l’errore preanalitico o analitico; devono
essere svolti degli esami di laboratorio di base (profilo biochimico, elettroforesi, esame delle urine con pu/cu).
Anche nel caso in cui non si evidenzino con questi esami alterazioni è consigliabile effettuare test sierologici per
le principali malattie infettive che possono associarsi a piastrinopenia come unica alterazione, soprattutto se
esiste la possibilità di averle contratte (es area endemica). Tra queste ricordiamo: Ehrlichiosi, Anaplasmosi e
Leishmaniosi nel cane; FIV e FeLV nel gatto. Se tutti i test effettuati sono negativi, il paziente resta clinicamente
sano ma continua ad avere un numero di piastrine lievemente diminuito l’ipotesi più probabile è che quello sia
il suo numero normale di piastrine, oppure ancora che sia affetto da una patologia ereditaria non ancora
segnalata per quella razza.
Parametri piastrinici
Gli strumenti laser come quello utilizzato nel nostro laboratorio (ADVIA 120) forniscono parametri piastrinici che
possono fornire alcune utili informazioni
MPV (Mean Platelet Volume)
Corrisponde al volume medio di tutte le cellule che lo strumento ha contato come piastrine. Poiché esattamente
come gli eritrociti, le piastrine immature sono più grandi di quelle mature, un MPV aumentato può far
presupporre che il midollo stia “rigenerando”. Sfortunatamente questo parametro non è né molto sensibile né
molto specifico: un MPV normale non esclude che il midollo stia rigenerando, né un MPV aumentato ci assicura
che il midollo funzioni, perché lo strumento può generare falsi aumenti dell’MPV quando legge piastrine
aggregate tra loro.
PDW (Platelet Distribution Width)
Esprime l’anisocitosi piastrinica; maggiore è il PDW, maggiore è la presenza di piastrine dal volume molto
differente.
PCT (piastrinocrito)
Questo parametro misura la massa piastrinica circolante, così come l’ematocrito misura la massa eritrocitaria.
Viene calcolato moltiplicando l’MPV per il numero di piastrine contate dallo strumento. Nelle razze affette da
macrotrombocitopenia è in genere normale anche se è presente trombocitopenia, proprio perché le piastrine
sono grandi.
MPC (Mean Platelet component Concentration)
Misura l’indice di rifrazione delle piastrine, ovvero la loro densità. E’ un indice indiretto dello stato di attivazione
piastrinico: quando le piastrine sono attivate degranulano, di conseguenza la loro densità diminuisce e così
l’MPC. In letteratura esistono numerosi studi su questo parametro, piuttosto conflittuali e ad oggi non è stata
confermata una sua reale utilità per identificare la presenza di attivazione piastrinica.
Nel prossimo articolo verranno descritte le principali cause di trombocitopenia nel cane e nel gatto, e verranno
fornite indicazioni sulla scelta degli esami di laboratorio più utili per orientarsi tra le numerose diagnosi
differenziali che questa condizione ematologica prevede. Se nel frattempo avete dubbi o domande, potete
contattarmi via mail: [email protected]
La bibliografia completa sarà fornita nel prossimo articolo.
Buon lavoro!
Dr Silvia Rossi, DVM, ECVCP Dipl.