Dichiarazione liberatoria per cessione di immagine
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Dichiarazione liberatoria per cessione di immagine
Dichiarazione liberatoria per cessione di immagine (città) _______________, (data) _______________ Il/la sottoscritto/a______________________________________________________________ Nato/a a ______________________________________ il ______________________ Residente a ______________________ in via _______________________________________ Codice fiscale _________________________________________________________ DICHIARO di partecipare in qualità di attore / figurante alla produzione del cortometraggio: Titolo ____________________________________________________ Realizzato e prodotto da Nome ________________________________ Cognome _____________________________ Indirizzo ____________________________________________________________________ Codice fiscale _________________________________________ Dichiaro di non oppormi all’inserimento della mia immagine che sarà prestata gratuitamente a titolo volontario, e di rinunciare pertanto a qualunque pretesa di carattere economico cedendo l’uso dell’immagine per un periodo di tempo illimitato esclusivamente nell’ambito del film prodotto, e pertanto di non oppormi alla diffusione mediatica del cortometraggio realizzato. In fede ____________________________ (firma)