MISS TERRACINA MISTER TERRACINA
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MISS TERRACINA MISTER TERRACINA Modulo di Iscrizione NOME ................................................................................ COGNOME ................................................................................... VIA ................................................................. N ................. CITTÀ ............................................................ PROV. ................... DATA DI NASCITA ............................................................ LUOGO .......................................................... PROV .................... TELEFONO ........................................................................ FACEBOOK .................................................................................. E-MAIL ....................................................................................................................................................... ETA’ ...................... WHATSAPP .......................... ALTEZZA ..............PESO ..TAGLIA .................................. OCCUPAZIONE ................................................................. ASPIRAZIONI ............................................................................... ESPERIENZE ED ATTITUDINI ARTISTICHE ................... ...................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................. QUALCOSA SU DI ME: ............................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................... DICHIARO di aver letto il Regolamento di partecipazione presente sul sito missterracina.com, da me sottoscritto per accettazione. DICHIARO sotto la mia responsabilità, di essere in possesso di tutti i requisiti previsti all’Art. 2 di detto Regolamento per poter accedere e partecipare al Concorso, confermando l’esattezza dei dati anagrafici sopra indicati. DICHIARO di essere informata/o ai sensi dell’art. 13 D.Lgs. 196/2003 che i miei dati personali suesposti saranno da Voi registrati, conservati, organizzati, elaborati e eventualmente comunicati a terzi ai fini dei rapporti relativi al Concorso nonché per scopi storici, statistici e commerciali. DICHIARO di prestare il mio consenso a tutto ciò. ALLEGO Fotocopia valida del mio documento di identità .. (Tipo ed estremi del documento) ALLEGO (solo per le minori): Fotocopia del documento di identità di mio padre o di mia madre o del mio tutore . (Tipo ed estremi del documento) ______________________________________________ (Firma dell’aspirante) _________________________________________________ (Firma del genitore)(se aspirante minorenne)