MODULO PRENOTAZIONI LABORATORI All

MODULO PRENOTAZIONI LABORATORI
All’Ufficio Beni e Servizi Culturali
SEDE
Oggetto: Biblioteca Comunale e Museo Civico. Laboratori. Richiesta Iscrizione.
Il sottoscritto/a _____________________________________________ nato/a a_______________________
Il _________________________ residente a _____________________________________________
in Via ________________________________________ Tel.________________________ cell.________________
e-mail________________________________ Documento_______________________ N._______________________
in qualità di
genitore
esercente la potestà genitoriale
CHIEDE
L’Iscrizione del proprio figlio/a ______________________________________ frequentante la classe_______
Sez.____________ della
Scuola Primaria
Scuola Secondaria di Primo Grado
dell’ Istituto Comprensivo ____________________________________
ai seguenti Laboratori ed attività:
Tombola di Natale 13.12.15
Spettacoli di marionette, con merenda 19.12.15
Laboratori ludici 22.12.15
Laboratori di Archeologia Sperimentale :
Laboratori di lettura animata:
28.12.2015
29.12.2015
4.1.2016
5.1.2016
23.12.2015
24.12.2015
30.12.2015
Attività di Animazione: Karaoke 29.12.15
Spettacoli di magie di Mister Caramella 3.1.16
Sora,_____________________
Il/La Richiedente_______________________
Liberatoria Privacy:
Si autorizza il trattamento dei dati personali nel rispetto di quanto disposto dal D. lgs. 196/2003 in materia di tutela dei dati personali.
DICHIARAZIONE LIBERATORIA RESPONSABILITA’ E UTILIZZO IMMAGINI
Dichiaro di essere a conoscenza dei rischi connessi alla partecipazione all'attività in questione.
Con la sottoscrizione della presente dichiaro di voler liberare ed esonerare gli organizzatori da ogni e qualsiasi responsabilità civile e penale possa derivare al
partecipante, anche a causa di infortuni o di danni a persone o cose verificatesi a proprio discapito o causati a terzi, impegnandomi a non esperire alcuna azione
giudiziale o extragiudiziale e non elevare alcun tipo di denuncia nei confronti di chicchessia, e comunque a non sollevare alcuna eccezione riguardo alla
organizzazione della suddetta attività e dei suoi rappresentanti
Concedo al Comune di Sora l’autorizzazione alla pubblicazione di materiale fotografico del suddetto/a minorenne nell’ambito di attività inerenti le attività ed i
laboratori.“. Prendo atto della eventuale possibile registrazione nei motori di ricerca e della possibilità che il nome e l’immagine del/della minorenne venga
pubblicizzato via web, stampa e qualsiasi altra modalità. Autorizzo la pubblicazione dei dati personali nella forma in cui sono esposti che accetto come conformi
alle esigenze di privacy. Autorizzo, secondo le esigenze tecniche, eventuali modifiche delle immagini fornite e ne fornisco il pieno consenso alla pubblicazione.
Attraverso questa istanza liberatoria il Comune di Sora viene svincolato da ogni responsabilità diretta o indiretta inerente i danni al mio patrimonio od alla
immagine del/della/ mio/a tutelato/a. La presente autorizzazione non consente l'uso dell’immagine in contesti che pregiudichino la dignità personale ed il decoro
del minore e comunque per uso e/o fini diversi da quelli sopra indicati.
Data,_________________________________
Firma del genitore o dell’esercente la potestà genitoriale
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