MODULO DI ISCRIZIONE Nome Cognome Sesso M F

MODULO DI ISCRIZIONE
Nome
Cognome
Sesso
M

Nazionalità
F

Data di nascita
Categoria
Codice Società
Nome Società
Tessera Fidal/Runcard
n.
Altro Ente o Federazione
Tessera EPS
n.
Certificato medico per agonismo
Si
TUTTI I TESSERAMENTI DEVONO ESSERE REGOLARMENTE RINNOVATI PER L’ANNO 2015
Indirizzo
Città
Recapito telefonico
n.
Indirizzo e-mail
DICHIARAZIONE LIBERATORIA: Dichiaro di conoscere, accettare e rispettare il regolamento della manifestazione. Do il consenso per l’utilizzo di
fotografie, nastri, video o immagini relativi alla mia partecipazione all’evento per qualsiasi utilizzo legittimo senza pretendere alcuna remunerazione.
Dichiaro di aver letto e preso conoscenza delle informazioni fornite per legge e relative al trattamento dei dati personali. Dichiaro inoltre di essere
consapevole che la gara si svolge lungo le strade della città e di iscrivermi volontariamente, assumendomi personalmente i rischi legati alla
partecipazione all’evento, senza pretese alcune nei confronti degli Organizzatori, derivanti per esempio da cadute, contatti con veicoli, con altri
partecipanti, spettatori od altro.
Attenzione: le quote di iscrizione non sono in alcun caso rimborsabili.
Data _____________
Firma _______________________________
Per gli atleti minorenni, la presente scheda dovrà essere sottoscritta da persona che
eserciti la patria potestà.
DA INVIARE AI SEGUENTI INDIRIZZI:
via e-mail: [email protected]; [email protected]
via fax al n. +390432960399
Per info: Ennio Della Mea cell (+39) 392 9670889