Stadi della malattia renale cronica

L’insufficienza renale cronica:
a. dimensione del problema
b. inquadramento dell’IRC
c. trattamento a seconda delle fasi
d. focus sul diabete mellito
e. in pratica: la presa in carico (chi fa cosa)
Andrea Buscaroli
U.O.C. di Nefrologia e Dialisi Aziendale
Azienda USL di Ravenna
Inquadramento dell’IRC
VFG Normale
100-160 ml / min
Modificazioni del VFG fra
150 e 30 ml/min
corrispondono solo a
modeste variazioni della
creatininemia
Al di sotto di 30 ml/min la
creatininemia cresce in
maniera esponenziale
Creatininemia (mg/ dl)
Stadiazione
dell’insufficienza renale
Normalità
Velocità di filtrazione glomerulare (VFG)
Inquadramento dell’IRC
Stadi della malattia renale cronica (CKD)
Creatinina sierica, mg/dl
0,8
1,2
2,0
Stadio I
Marcatori Urinari
(AlbU/ProtU, etc.)
Stadio III
Disfunzione
Renale
Moderata
Stadio II
Disfunzione
Renale
Lieve
130 120 110 100 90 80
70
3,0
50
40
10 ,0
Stadio IV
Disfunzione
Renale
Severa
IIIa=59-45
IIIb=44-30
60
5,0 7,0
30
20
15
Stadio V
Uremia
(ESRD)
10
0
Filtrato Glomerulare, ml/min per 1,73 m2
COMPENSO
FUNZIONALE
SCOMPENSO
FUNZIONALE
UREMIA
Inquadramento dell’IRC
Parametri ematochimici di funzionalitá renale
Creatinina plasmatica (113 d)
(normale fino a 1,2-1,4 mg/dl)
tenere in considerazione la massa muscolare, l’allettamento, l’età e la presenza di
malattie degenerative muscolari
Azoto ureico
(normale fino a 0,45-0,50 g/l)
Tenere in considerazione l’alimentazione, la febbre, in ogni caso tutto ciò che crea una
situazione di ipercatabolismo
Clearance della creatinina
(normale fino a 125 ml/min per 1,25 mq di superficie corporea)
VFG = U.Creat. x V / P.Creat.
In teoria il metodo migliore, in pratica frequentemente sottostimata
Cistatina-C (13.300 d, prodotta da tutte le cellule nucleate)
(normale fino a 0,52 and 0,98 mg/L)
Quando la creatinina non è attendibile si può ricorrere a questo marker funzionale
(costa 10 volte di più della creatinina)
Inquadramento dell’IRC
Formule per la stima del filtrato glomerulare nella pratica clinica
Cockroft-Gault *
(140- età) x peso corporeo
(creatininemia x 72)
tende a sovrastimare specie se il
paz. è sovrappeso
* x 0.85 (nelle donne)
MDRD *
186 x (creat.)-1.154 x (età) - 0.203
x (0.742 se donna)
non perfettamente affidabile per i VFG
normali-bassi
* x 1.210 (se afroamericano)
CKD EPI
1)a
141 x min (creat/k,
x max (creat/k, 1)
-1.209 x 0,933età x 1.018 se donna, (x
1.159 se afroam.)
k=0,7 uomo/0,9 donna
a=0,411 uomo/-0,329 donna
Il più recente
Piano di trattamento a seconda dello stadio della malattia renale cronica
Creatinina sierica, mg/dl
2,0
3,0
Stadio III
Disfunzione
Renale
Moderata
Stadio IV
Disfunzione
Renale
Severa
IIIa=59-45
IIIb=44-30
60
50
5,0
40
30
20
7,0
Stadio V
Uremia
Terminale
(emergenze)
Stadio V
Uremia
(ESRD)
15
10 ,0
10
0
Filtrato Glomerulare, ml/min per 1,73 m2
Ipertensione
Iperparatiroidismo sec.
Trattare l'ipertensione
Restrizione dei fosfati
Vitamina D
Anemia
Eritropietina
Restrizione potassio
Moderata restrizione
proteica
Pianificare RRT (accesso
vascolare, studio Tx preemptive)
Ritenzione
liquidi e
sodio
Sint. Gastrica
Sint.
Neurologica
Pianificare
inizio RRT
Edema polmonare,
acidosi metabolica,
iperpotassiemia,
coma
Dialisi in urgenza
IRC: trattamento a seconda delle fasi
Il controllo della pressione arteriosa:
target <125/75 mmHg se la proteinuria è ≥ 1 g/die
target <130/80 mmHg se la proteinuria è < 1 g/die
Ace-inibitori
controllo P.Creatinina dopo 2-3 sett. (se > 20% sospendere)
controllo potassiemia dopo 10-15 gg. (se > 5,5 mmol/l sospendere)
Sartanici
Ace-I + Sartanici
Calcio-antagonisti
Diuretici
Beta-bloccanti
Bloccanti alfa-adrenergici
Centrali
Miglior trattamento: ACE-I (sartanici) + Ca-antag. + diuretico
IRC: trattamento a seconda delle fasi
Il bilancio idrico
•  2 lt/die
la comune raccomandazione di “bere molto” porta a perdita di sali, urine
ipotoniche, PA più elevata e più veloce riduzione del filtrato glomerulare
(specie nel rene policistico)
Ruolo dei diuretici
•  L’uso dei diuretici migliora il controllo pressorio e la proteinuria se
associati con ACE-I o sartanici ma i loro effetti metabolici ne fanno, di
fatto limitare l’uso
Ricordare che, sotto i 30% di filtrato, sono efficaci solo i diuretici
dell’ansa con l'esclusione del metolazone (Zaroxolyn)
Ruolo degli anti-aldosteronici
•  Spironolattone ed aldactone hanno effetto anti-proteinurico anche a
basse dosi (25 mg/die); cautela in associazione con ACE-I o sartanici per
la potassiemia
IRC: trattamento a seconda delle fasi
L'apporto alimentare
•  Ridurre l’introito proteico: 0,7 - 0,8 g/Kg/peso ideale
efficace sia nei soggetti con proteinuria > 1 g/die che in quelli con
proteinuria più ridotta (es. 250 mg/die)
consigliabile quando il GFR < 60 ml/min
•  Ridurre l’apporto di NaCl: Na+ 2-3 g/die o NaCl 4-6 g /die
un apporto superiore vanifica l’effetto dei farmaci anti-proteinurici
•  Limitare l'apporto di potassio (frutta, patate pomodori, cioccolata)
•  Limitare l'apporto di alimenti contenenti fosforo (latte e latticini).
recente contributo che mette in relazione la fosforemia con progressione
del danno renale (Zoccali C., J Am Soc Nephrol, 2011)!
IRC: trattamento a seconda delle fasi
L'apporto alimentare: target della terapia dietetica (stadio III-IV)
•  Controllo dei livelli di urea, fosfati e PTH
•  Controllo equilibrio acido-base (bicarbonato di sodio per os da 0,5 a 1,5
g, 3 volte al di, lontano dai pasti)
•  Mantenimento di un soddisfacente stato nutrizionale
•  Possibile rallentamento della progressione dell'IRC
Proteine 0,7-0,8 g/kg/die peso ideale (75% alto valore biologico)
Glucidi (60% delle calorie, preferire zuccheri complessi)
Lipidi 30% delle calorie (acc.grassi polinsaturi:saturi > 1,2
Calorie > 35 Kcal/kg peso ideale (30 sopra i 65 anni)
Potassio introito limitato per VFG < 10 ml/min.
Fosforo non più di 800 mg/die in fase conservativa e 1.000-1.200 mg/die
in dialisi
•  Vitamina C: evitare dosi eccessive per rischio ossaluria
• 
• 
• 
• 
• 
• 
IRC: trattamento a seconda delle fasi
La sindrome metabolica
Controllare i lipidi
•  Sembra che le statine abbiano un effetto anti-proteinurico e siano reno-protettive (studio
SHARP), ma attenzione al rischio di rabdomiolisi con il peggiorare della funzione renale
Il controllo del diabete mellito
•  goal terapeutico: HbA1c < 7.0%
•  metformina accettabile per gli stadi I e II
•  repaglinide accettabile senza aggiustamenti della dose
•  sulfoniluree ed insulina richiedono aggiustamenti delle dosi
•  Nuovi ipoglicemizzanti (glinidi)?
Acido urico
•  Uno studio randomizzato che ha usato placebo vs. allopurinolo ha mostrato minor
aumento della creatinina sierica e miglior controllo pressorio
Obesità
•  è associata a glomerulomegalia, glomerulosclerosi segmentaria e focale e proteinuria;
ridurre l’obesità porta a riduzione della proteinuria (4% riduzione del peso in 5 mesi,
31% riduzione della proteinuria); BMI < 25 kg/m2, circonferenza addome < 102 (uomo),
< 88 (donna)
IRC: trattamento a seconda delle fasi
La sindrome metabolica: dosaggio delle statine in IRC
Stadio I
GFR >90
ml/min
Pravastatina
Simvastatina
Fluvastatina
Atorvastatina
Rosuvastatina
Ezetim. + Simv.
10-40 mg
5-80 mg
20-40 mg
5-80 mg
Stadio II
GFR 90-60
ml/min
Stadio III
GFR 6030 ml/min
Stadio IV
GFR 30-15
ml/min
10-40 mg 10 mg*
10 mg*
5-80 mg 5-80 mg
10 mg*
Non richiede aggiustamenti
Non richiede aggiustamenti
20-40 mg
5 mg
non somm.
5-80 mg 5-80 mg
10 mg*
Stadio V
GFR <15
ml/min
10 mg*
10 mg*
non somm.
10 mg*
* dose iniziale
IRC: trattamento a seconda delle fasi
Altri provvedimenti
•  Fumo: ci sono forti evidenze epidemiologiche che il fumo accelera la
progressione verso l’uremia in tutte le nefropatie
•  evitare dosi multiple di paracetamolo
•  evitare FANS (non più di 2-3 volte/settimana)
•  basse dosi di aspirina (70-100 mg/die) sono utili nella prevenzione del
danno arteriosclerotico
•  evitare ipopotassiemie prolungate (causa di fibrosi interstiziale)
•  moderata attività fisica (quando possibile): 30-60 min. 4-7 volte la
settimana
IRC: trattamento a seconda delle fasi
Interessamento osseo (osteodistrofia)
osteomalacia
osso adinamico
osso normale
osteodistrofia
moderata
osteite fibrosa
quadri misti
Iperparatiroidismo
turnover
basso
Calcio, calcitriolo, alluminio
turnover
elevato
IRC: trattamento a seconda delle fasi
Ritenzione dei fosfati e sviluppo di Iperparatiroidismo secondario
Iperfosfatemia
(clearance)
resistenza ossea
al PTH
calcitriolo
resistenza delle
paratiroidi al
calcitriolo
 assorbim.
intestinale del calcio
ipocalcemia
 secrezione PTH
iperplasia
paratiroidi
IRC: trattamento a seconda delle fasi
Meccanismo di diminuita disponibilità di vitamina D
Insufficienza renale
 GFR
iperfosfatemia
 25 (OH) D3
 FGF-23
 frammenti PTH
circolante
1,25 (OH)2 D3
IRC: trattamento a seconda delle fasi
Vitamina D e
iperparatiroidismo
1,25 (OH)2 D3
•  diminuzione recettori Vit. D
•  aumento trascrizione PTH
•  aumento proliferazione cellulare
paratiroidi
•  diminuita espressione dei
recettori per il calcio (?)
•  aumento del set-point del calcio
nella stimolazione del PTH
•  diminuito assorbimento
intestinale di calcio
•  resistenza ossea all'azione procalcemica del PTH
funzione anomala delle
paratiroidi
Iperparatiroidismo
ipocalcemia
IRC: trattamento a seconda delle fasi
Quale vitamina D?
D2
D3
25 (OH) D3
1,25 (OH)2 D3
"ergocalciferolo
"colecalciferolo
"calcidiolo o calcifediolo
"calcitriolo
"(Ostelin)"
"(Dbase)"
"(Didrogyl)"
"(Rocaltrol, Difix, Calcijex)"
IRC: trattamento a seconda delle fasi
Trattamento dell'iperparatiroidismo secondario
Stadio II-III
•  monitorare Ca, P,
PTH (<100 pg/ml),
Vit.D
•  restrizione fosfati dieta
•  chelanti fosforo se non
sufficiente la dieta
Stadio III
•  monitorare Ca
(9,2-10,4 mg/dl), P
(2,7-4,6 mg/dl), PTH
(100-120 pg/ml)
•  intensificare restrizione fosfati
•  chelanti fosforo (evitare
alluminio, attenzione
ipercalcemia)
•  trattare l'acidosi
•  somministrare analoghi Vit. D
(calcitriolo 0,25-0,50 µg/die)
Stadio IV-V
•  monitorare Ca (8,4-9,5
mg/dl), Ph (3,5-5,5 mg/
dl), Ca x P <55, PTH
(150-300 pg/ml),
fosf.alcalina
•  eco paratiroidi
•  rx ossa
•  rx calcif.vascolari
•  biopsia ossea
• 
• 
• 
• 
trattare ipocalcemia
calciomimetici
dialisi
paratiroidectomia
La densitometria non serve!
IRC: trattamento a seconda delle fasi
Come controllare l’iperfosforemia
Introduzione alimentare
800-1000 mg/die
assorbito per il 60%
eliminato tramite i chelanti
HD 1800 mg/settimana
IRC 3300 mg/settimana
necessità di rimozione
3300-4200 mg/settimana
eliminato dalla dialisi
2.400 mg/settimana
(800 mg/seduta)
i chelanti del fosforo
devono eliminare da 257 a 470 mg/die
Calcio carbonato:
Calcio acetato:
Sevelamer
Lantanio carbonato
Idrossido d’alluminio
1 g. elimina 40 mg
1 g. elimina 45 mg
1 g. elimina 36 mg
1 g. elimina 93 mg
1 g. elimina 25 mg
~ 330-460 €/anno
~ 330-460 €/anno
~ 2500-2800 €/anno
~ 2500-2800 €/anno
~ 66 €/anno
IRC: trattamento a seconda delle fasi
Trattamento dell'anemia (Hb < 11 g%)
deficit di produzione renale di eritropoietina
•  Escludere altre cause di anemia: ferro, B12, folati, SOF, reticolociti
•  Se la ferritina è inferiore a 100 µg/l somministrare ferro 200-500 mg ev
•  Se la ferritina è >100 µg/l o non risponde al ferro ev iniziare EPO
4.000-6.000 U./sett. sottocute
•  Aggiustare la dose dopo 1 mese con Hb target 11-12,5 g%
(non più del 25-50% della dose)
•  Controllare assetto marziale ogni 6 mesi
IRC: trattamento a seconda delle fasi
Trattamento dell'anemia (Hb < 11 g%)
deficit di produzione renale di eritropoietina
Formula di Ganzoni:
Total iron deficit =
Ideal body weight [kg] x (Target Hb – Actual Hb) [g/l] x 0.24 + Iron stores
[mg]
Cause di scarsa risposta all'eritropoietina
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Carenza marziale
Ferritina: 100-500 µg/l (CKD) 200-500 µg/l (RRT)
Saturazione transferrina: 20-40%
Infezioni
Sottodialisi (uremia non corretta)
Valutare compliance terapeutica (non è un ciclo!)
Perdite occulte
IRC: trattamento a seconda delle fasi
Conservativa:
- temporanea
- se protratta troppo a lungo la dieta porta a malnutrizione
Sostitutiva artificiale: la dialisi (emodialisi/dialisi peritoneale)
- può essere definitiva
- non supporta la funzione endocrina (che deve essere
supplementata: RhuEPO, Vit.D attivata)
Sostitutiva naturale: il trapianto (don.vivente/don.cadavere)
- può essere definitiva
- non è per tutti (~18% dei pazienti in RRT)
- in teoria la migliore
IRC: trattamento a seconda delle fasi
La dialisi
La dialisi è una metodica di “depurazione” dell’organismo realizzata
mediante l’utilizzo di membrane semipermeabili e di apposite
soluzioni (liquido “dializzante”)
EMODIALISI
un apparecchio chiamato rene artificiale
preleva, mediante una circolazione
extracorporea, il sangue dell’individuo,
lo fa passare attraverso una filtro
dializzatore dove vengono rimossi
acqua, elettroliti e molecole di piccole
dimensioni, e lo restituisce al paziente
DIALISI PERITONEALE
utilizza come membrana depurante il
peritoneo dell’individuo stesso.
IRC: trattamento a seconda delle fasi
Il trapianto renale
Donatore Vivente
- Consanguineo (genitori, fratelli, ecc)
- Non Consanguineo legalmente apparentato
- Non Consanguineo non legalmente apparentato
Donatore Cadavere
- Singolo: 1 rene del donatore
- Doppio: 2 reni del donatore
- Combinato: rene + pancreas
rene + fegato
rene + cuore
IRC: trattamento a seconda delle fasi
Quali sono i fattori limitanti la qualità della vita nei pazienti con
IRC?
•  la dieta
ter.conservativa (- proteine, -fosforo, - sodio, ± liquidi, ± potassio)
emodialisi (- liquidi, -potassio, -fosforo, + calorie)
dialisi peritoneale (+ proteine, + potassio, - calorie, - glucidi)
trapianto (+ liquidi, - calorie, ± sodio)
•  La complessità della terapia
•  L'anemia
•  L'accesso vascolare o peritoneale
•  L'ipertensione o l'ipotensione (post-dialitica)
•  Crampi muscolari
IRC: trattamento a seconda delle fasi
Quali sono i fattori limitanti la qualità della vita nei pazienti con
IRC?
•  L'anemia e l'osteodistrofia per le performance fisiche
•  L'incognita sul futuro
•  Non disporre del proprio tempo (lavoro, famiglia, att.relazionale, ...)
•  Non potersi muovere liberamente (viaggi, vacanze, ...)
•  L'ansia del ritorno in dialisi (trapiantati)
•  Le donne accettano i programmi meglio degli uomini, gli anziani
più dei giovani
IRC: trattamento a seconda delle fasi
Quali sono i fattori limitanti la qualità della vita nei pazienti con
IRC?
•  Caduta dei capelli (temporanea), cute secca
•  Colore della pelle, occhi rossi
•  Edemi
•  Prurito, talora intrattabile
•  Restless syndrome (neuropatia periferica)
•  Alitosi
•  Sete (iperosmolarità) e limitazione all'introduzione di liquidi
•  Impotenza (ipogonadismo)
•  S. Cushingoide nei trapiantati
IRC: trattamento a seconda delle fasi
•  Convivere con l'insufficienza renale è oggi possibile e viene
applicato su larga scala in tutto il mondo
•  I programmi di sostituzione della funzione renale rappresentano
un grande successo della medicina
•  L'integrazione farmacologica (EPO, immunosoppressori, ...) ha
portato ulteriore efficacia a questi programmi
•  I dati relativi alla sopravvivenza nelle fasce di età più giovani e alla
effettiva restituzione ad una vita piena, ci suggeriscono che questi
programmi sono da considerarsi come un punto di partenza e non
certamente d'arrivo