Insufficienza renale cronica

Insufficienza renale cronica
Definizione:
Perdita lenta e progressiva della capacità di mantenere l'omeostasi idrica ed elettrolitica e le principali funzioni
emuntorie.
Fisiopatologia:
Nell'IRC si ha una perdita lenta e progressiva di nefroni, si ha poi ipertrofia compensatoria dei nefroni residui che
possono arrivare a filtrare fino al triplo rispetto al valore di partenza.
Si avrà quindi poliuria e nicturia per aumento delle singole poliurie dei nefroni residui ipertrofici fino al punto in cui
avremo un numero di nefroni residui talmente limitati da arrivare a oliguria e anuria. Le urine del pz. in IRC
poliurico sono anche isostenuriche (osmolalità sempre più simile a quella plasmatica) per perdita del potere di
concentrazione dovuta alla diuresi osmotica e all'alterazione del sistema di controcorrente.
In un soggetto con IRC gli adattamenti al Na introdotto con la dieta sono più lenti: se ↑ introduzione di Na prima
di ottenere lo stimolo ad ↑ secrezione di Na avrò ipertensione arteriosa.
E' possibile classificare l'IRC:
Stadio
Grado
Filtrato glomerulare
Creatininemia
1° stadio
IRC grado lieve
60 ml/min
2° stadio
IRC grado moderato
30 ml/min
1,7-2,8 mg/dL
3° stadio
IRC conclamata
30 – 10 ml/min
> 2,8 mg/dL
4° stadio
Uremia
< 10 ml/min
> 10 mg/dL
Il quadro clinico che si configura è quindi:
• Urine paglierine, limpide, isostenuriche, densità 1008-1010, pH acido, proteinuria 1-2 +, ematuria +. Sedimento
scarso, rari cilindri.
• Iperpotassiemia (se Fg < 20ml/min compare solo causa consumi elevati; se Fg < 10 ml/min sempre)
►
↓ introito o somministrare diuretici K-disperdenti
• Acidosi metabolica (è dovuta all'incapacità di sintetizzare sufficiente ammoniaca da tenere vincolati gli H+
all'interno del tubulo; perdita pari a quella dei bicarbonati)
• Ritenzione di P con iperfosforemia: si ha aumento del prodotto Ca/P > 40 (in mg/dL;) con precipitazione e
calcificazione a livello vasi, cartilagini, tessuti molli. Si ha quindi iperparatiroidismo secondario e
demineralizzazione ossea. La causa è la ridotta sintesi di 1α25(OH)2 colecalciferolo.
►
somministrazione 0,25-1μg di ormone (Rocaltrol) p.o.
• Ritenzione acido urico: iperuricemia fino alla deposizione di depositi articolari.
►
somministrazione allopurinolo (100mg/die mantenimento)
• Ritenzione di Na: con edema, ipertensione volume dipendente, scompenso cardiaco
►
somministrazione furosemide (250 mg/die) con aumentata tolleranza al Na,
poliuria e potassiuria
Clinica:
App. cardiocircolatorio:
ipertensione e scompenso cardiaco. Si può avere anche pericardite fibrinosa.
 Controllo del volume, vasodilatanti periferi, α-β bloccanti
App. gastroenterico:
I pz. in IRC hanno l'uremia perchè l'urea (prodotta dal catabolismo proteico) si accumula nel sangue e nei liquidi
organici provocando una aumentata fermentazione ammoniacale (> a livello intestino per la presenza di ureasi) con
il rischio di encefalopatia, nausea, vomito
Bisogna quindi aumentare il transito intestinale
 Laevolac 15ml p.o. t.i.d. o antibiotici non riassorbibili (paromicina 2-4 gr. p.o. q.d.).
A livello del lume intestinale l'urea si può trasformare (grazie a H+) in ione ammonio indiffusibile:
 Bisogna tenere acidificato l'intestino
Nel pz. l'urea si accumula:
produzione urea= apporto proteico giornaliero x 0,3
In stato stazionario: produzione = eliminazione; la clearance dell'urea è quindi
Fg (die)x [urea] plasmatica
Se l'urea è riassorbita per metà, la clearance è:
Fg (die)x [urea] plasmatica x ½
Se Fg fosse 10 ml/min=14L/24h e se l'apporto proteico è di 100 gr = [ematica urea] 30 mg;
la clearance dell'urea (che è uguale alla [ematica urea]) è:
30 mg x 14 L x ½ = 4 gr/L = 400 mg/dL
Una concentrazione plasmatica di 400 mg/dL è tossica e sintomatica.
 In cronico dovrò ridurre l'apporto proteico
Se riduco l'apporto proteico a 25 gr/die avrò una concentrazione ematica di urea di 100 mg/dL = qtà non tossica!
I pazienti in IRC hanno iperfosforemia, iperpotassiemia, iperuricemia e acidosi metabolica.
Sistema nervoso centrale:
 Iperammoniemia
 Encefalopatia ipertensiva (sx: papilla da stasi, convulsioni e coma)
 Edema cerebrale da squilibri elettrolitici: iponatriemia può dare edema, con cefalea, nausea, ipereccitabilità neuromuscolare,sopore e coma.
 Encefalopatia metabolica
App. endocrino:
Resistenza insulinica; alt. metabolismo glicidico; attivazione fattori infiammatori; inibizione funzione tiroidea;
gluconeogenesi. Si può arrivare alla sindrome metabolica. Iperfosforemia e iperparatiroidismo secondario:
osteodistrofia renale.
 Somministrazione Benzoato di Na che rende possibile la sintesi di ac. ippurico a partire da urea e ammoniaca;
composto non tossico, escreto dal rene. Calcitriolo p.o.
App. emopoietico:
Anemia emolitica (causa alterazione lipidi membrana dei RBC si ha emolisi) e ipogenerativa per difetto dell'EPO.
Ridotta aggregabilità piastrinica (x riduzione ATP)
Ridotta coagulabilità (per alterata sintesi proteica).
Ridotta resistenza ai patogeni.
 Somministrazione EPO (rHuEPO, 50 UI/kg i.m. tre volte la settimana) per mantenere Hct = 35.
App. riproduttore:
Impotenza / amenorrea
Terapia:
Precisiamo che la terapia d'elezione è il trapianto di rene e nell'attesa la terapia dialitica sostitutiva.
E' comunque necessario effettuare una terapia farmacologica piuttosto importante per evitare le complicazioni e i
sintomi dati dall'insufficienza renale cronica.
 Furosemide 250 mg p.o. b.i.d.
per escrezione di Na, H2O (controllo liquidi corporei) e K
Rischio: ototossicità e ipercalciuria
 ACE inibitori o
Ca antangonisti diidropiridinici o
β bloccanti
per normalizzare la PA
Rischio: ipercaliemia, IRA, edemi; per i β bloccanti asma, bradicardia,
blocco AV
 Idrossido di Al Mg sciroppo
Carbonato o citrato di Ca q.d.
fanno precipitare e chelano il P nell'intestino
Rischio: ipercalcemia, osteopatia
 Calcitriolo 0,25 μg/die
aumenta assorbimento di Ca
Rischio: ipercalcemia
 Allopurinolo 100 mg q.d.
riduce sintesi acido urico inibendo la Xantino ossidasi
 Eritropoietina umana ricombinante
per mantenere 30 < Hct < 35%
2000-6000 U.I. s.c. 1-2 volte sett. Rischio: prurito, trombosi.
 Dieta ipoproteica
 Lattulosio o sorbitolo sciroppo
per mantenere la concentrazione plasmatica dell'urea < 80 mg/dL
 Paromicina 25 ml 2-6 volte/die
inibisce flora batterica intestinale che produce ureasi; è poco usata.
Rischio: ototossicità
per diminuire l'assorbimento intestinale di ammoniaca
Rischio: diarrea
15-30 ml p.o. b.i.d. - q.i.d.
 Apporto vitaminico di aminoacidi essenziali.
E' necessario sapere inoltre che il t ½ di molti farmaci che riconoscono come unico emuntorio il rene è aumentato,
è quindi necessario ridurre le dosi o il numero di somministrazioni giornaliere.
Farmaci
Modificazioni posologia
Varie
Furosemide
Aumentare
L'efficacia è stabile. T ½ passa da 20' ad alcune ore.
Tiazidici
Inefficaci
Diuretici del sito aldosens.
Controindicati x rischio iperK
Ampicillina
< 50%
Una dose giornaliera
Cloxa, oxa, nafcillina
Nessuna
Elevata clearance epato-biliare
Vancomicina
Proporzionale all'IRC
Aminoglicosidi
Proporzionale all'IRC
Possono dare IRA
Digitale lanata
Proporzionale all'IRC
Rischio BAV
Digitossina
Nessuna
Solo emuntorio epatico
Antiblastici: Bleo,Cis, ...
< 50%
Aumentata tossicità midollare, IRA
Metotrexate
Proporzionale all'IRC
Sospendere se Pcr > 5
Antitiroidei
< 25 %
Agranulocitosi
H2 bloccanti
< 50%
Riducono secrezione tubulare di creatinina
LiCO3
Proporzionale all'IRC
SNC, tiroide
Terapia pz. con IRC (pCr = 8 mg/dL)
Farmaco e dose
Scopo
Furosemide 250 mg. p.o. b.i.d.
Escrezione frazionale di Na e H2O > 20%.
Aumento potassiuria.
ACE inib. o Ca antag. o Beta blocc.
Normalizzare la PA
Idrossido di Al e MG sciroppo 15 ml p.o. b.i.d.-q.i.d.
Riduce assorbimento di K
Carbonato e/o citrato di Ca 2-4 gr p.o., q.d.
Calcitriolo 0,25 μg p.o. q.d.
Aumentare l'assorbimento di Ca
Allopurinolo 100 mg p.o. q.d.
Ridurre la sintesi di ac. urico
Eritropoietina
30 < Hct < 35%
Dieta ipoproteica
P urea < 80%
Lattulosio o sorbitolo scir. 15-30 ml p.o. b.i.d. q.i.d.
Riduce assorbimento intestinale di ammoniaca
Paromicina scir. 2,5%, 25 ml p.o. 2-6 volte/die
Ridurre la formazione di NH3 nell'intestino