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INSUFFICIENZA
RENALE CRONICA:
QUANDO E PERCHÉ
AVVIARE UNA DIETA
IPOPROTEICA
Giuseppe Quintaliani
Coordinatore Governo Clinico
della Societa’ Italiana Nefrologia (SIN)
In Italia il 20 per cento della popolazione ha superato i 65 anni
e l'insufficienza renale cronica
(IRC) si accompagna spesso
ad altre patologie in questa età.
Nel complesso, si stima che un
qualche danno della funzionalità
renale di vario grado (stadi 1-5) colpisca un decimo della popolazione
mentre la Malattia Renale Cronica
(MRC), intesa come una riduzione
della funzione renale inferiore a 60
mL/min per 1,73 m2 di superficie
corporea, sembra interessare circa un 5% della popolazione italiana
con incremento progressivo della
gravità per fasce d'età (fig. 1).
L'impatto del trattamento sostitutivo, dialisi o trapianto, è massiccio
(fig. 2): interessando un italiano su
mille (fig. 1 e fig. 2, dati 2009, Registro SIN Dialisi e Trapianto).
I
Il deterioramento della funzionalità
renale è una delle complicanze più
subdole e temibili di ipertensione e
diabete, largamente diffuse in una
società progressivamente piu’ anziana.
Prevenire o almeno rallentare il deterioramento della funzionalità re-
L'insufficienza renale cronica (IRC), uno dei problemi sanitari
emergenti più frequenti nella terza età, è caratterizzata spesso
da una lenta progressione che conduce alla morte renale rendendo inevitabile la terapia sostitutiva, dialisi o trapianto, con
drastico peggioramento della qualità della vita dei pazienti. È
quindi prioritario rallentare la progressione dell'IRC e/o posticipare la terapia sostitutiva permettendo il mantenimento di accettabili standard qualitativi per la vita dei pazienti. È necessaria
perciò una diagnosi precoce per impostare un'efficace terapia
conservativa che si basi su un adeguato trattamento farmacologico e nutrizionale.
Fig. 1 - IRC in Italia: stadiazione secondo il GFR
e prevalenza percentuale per fasce d’età
Prevalenza (%)
IMPERATIVO ANTICIPARE
LA DIAGNOSI
Abstract
70
60
50
40
30
20
10
0
60
50
40
30
20
10
0
GFR>90
GFR 60-90
50
40
30
20
10
40-59
60-69
70-79
>80
GFR 30-59
40-59
60-69
70-79
Fasce d’età
>80
0
60
50
40
30
20
10
0
40-59
60-69
70-79
>80
GFR 15-29
40-59
60-69
70-79
>80
Fasce d’età
DOCTOR SPECIALE – SETTEMBRE 2011
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Fig. 2 - IRC in Italia: numero totale
di pazienti nei 5 stadi di gravità
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1.060.612
1.133.757
P
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1.024.039
109.718
S
54.859
Stadio 1
Lieve
Stadio 2
Lieve
Stadio 3
Moderata
nale, anche nei soggetti con una situazione molto compromessa, allontana nel tempo la necessità di
dialisi o trapianto, contraendo in
modo evidente il costo sociale e
personale della malattia e avendo
un impatto positivo in termini di
qualità della vita dei pazienti affetti
da IRC.
Nella MRC aumenta di molto il rischio di complicanze, soprattutto
cardiovascolari (fig. 3). Ed è noto
che rischio renale e cardiovascolare, se non controllati, si potenziano
a vicenda soprattutto in caso di
presenza di proteinuria spesso,
purtroppo, non rilevata in maniera
sistematica. Nel 2008, Ciancaruso,
Cattedra di Nefrologia dell'Università di Napoli “Federico II”, (GIN
2008; S-42: S54-S57) sottolineava
che esiste ancora una evidente lacuna tra stime della prevalenza di
malattia ed effettivo riconoscimento dei pazienti: «Solo il 29 per cento
dei pazienti con malattia in stadio 4
Stadio 4
Severa
Stadio 5
Terminale
(Terapia sostitutiva)
e 5 giunge all'osservazione del nefrologo».
Anticipare la diagnosi, e consigliare
una visita nefrologica, è quindi cruciale non solo per trattare adeguatamente le complicanze renali ma
soprattutto per evitare altre complicanze come la non corretta somministrazione di molti farmaci (notoriamente da ridurre o da usare con
cautela in molti casi di IRC) cosi’ come il ricorso ad indagini con mezzi
di contrasto e alle interferenze con
altre patologie sistemiche.
LA CLEARANCE
DELLA CREATININA
Inquadrare correttamente un paziente che necessita di approfondimento nefrologico permette di anticipare gli interventi in grado di fermare o almeno rallentare la progressione di un'IRC.
Le linee guida SIN del 2003 per la
terapia conservativa dell'IRC (GIN
2003; S-24: S48-S60) sottolineava-
Tasso di eventi c.v. standardizzato
per età (per 100 persone/anno)
Fig. 3 - Rapporto tra rischio di eventi c.v.
e peggioramento del GFR (Nejm 2004; 351:1296)
40
30
25
21.80
20
15
11.29
5
2.11
3.65
60
45-59
0
73,108
DOCTOR SPECIALE – SETTEMBRE 2011
30-44
15-29
Stima GFR (ml/min/1.73 m2)
34,690
18,580
8,809
• Cockroft-Gault: stima clearance
• MDRD 186 e MDRD 175 (derivate
dallo studio “Modification of Diet
in Renal Disease”): stima Filtrato
Glomerulare (eGFR)
• CKD-Epi (Levey et al. Ann. Intern.
Med. 2009; 150: 604-12); stima
eGFR
È da sottolineare che tali formule
possono essere poco attendibili sia
in eta’ pediatrica che nei pazienti
anziani. In tali casi il ricorso a correzioni metodologiche e/o a corretta
raccolta urinaria potrebbe essere
indispensabile. (Raccomandazioni
SIN-SIBIOC e SIMEL per la valutazione del filtrato glomerulare. sito
SIN-Comunicazioni; Cirillo GIN anno
26 n. 3, 2009).
TERAPIA SOSTITUTIVA:
COME RIDURRE I COSTI
10
Numero
di eventi
II
36.60
35
no la complessità comunque insita
nel trattamento di questi pazienti,
perché, oltre al riconoscimento
precoce, è necessario individuare i
soggetti con progressione più veloce, impostare la prevenzione o il
trattamento delle complicanze se
già presenti; infine, quando imprescindibile, la preparazione adeguata alla terapia dialitica da avviare
senza dilazioni.
L’inquadramento del paziente prende le mosse da misure ripetute della funzione renale, dopo valutazione
clinica e di laboratorio (fig. 4).
Le stesse linee guida sottolineano a
questo proposito che la valutazione
della funzione renale, senza raccolta urinaria nelle 24 ore (soggetta
talvolta ad ampi margini di errore),
può essere ottenuta basandosi sui
valori di creatininemia, età, peso e
sesso del paziente, integrati in formule empiriche, che si sono nel
tempo sempre più raffinate, portando a una sempre maggiore sensibilità diagnostica. Queste sono:
<15
3,824
Le ricadute, dal punto di vista economico, sono state ampiamente
quantificate: già nel 2007, Pontoriero et al. avevano calcolato che l'impegno finanziario italiano soltanto
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Fig. 5 - Confronto tra i costi di dieta
e dialisi nei primi 3 anni d’intervento
per la malattia renale allo stadio terminale (stadio 5) risultava pari
all'1,8 per cento della spesa totale
per la sanità (Intl. J. Health Care Finance Econ. 2007; 7 (2-3): 201215).
Nel 2008 una review (Quintaliani,
della SIN GIN 2008; S-42: S50S53), riferiva che, secondo stime
del CENSIS, la spesa annuale fosse
oltre 35 mila euro/paziente e che,
seppur modesta, una parte risultava a carico delle famiglie.
Considerando inoltre che l'età media degli ingressi in dialisi è in aumento; procrastinare la dialisi con
un trattamento conservativo adeguato avrebbe un doppio scopo:
consentire una migliore qualità di vita ai pazienti nel periodo libero dalla dialisi e ridurre il tempo a cui un
paziente sarebbe sottoposto a dialisi (per motivi anagrafici) rendendo
quindi il trattamento meno oneroso
per il SSN e più sopportabile dal paziente e dai caregiver. Nel 2010,
Trivedi (Advances in Chronic Kidney
terapia conserCosti pazienti
Costi pazienti
vativa della IRC
in dialisi
in dieta
risulta essere
50.000,00
superiore di cirDialisi
si 40.368,18
ca 3 volte e di
40.000,00
circa 10 volte per
31.624,48
la dialisi.
29.634,72
29.634,7
Il perno di una
30.000,00
terapia della IRC
risiede non sol28.952,82
28
.952
2,8
25.069,80
25
069 80
tanto nella ge20.000,00
sVLPD
D
stione attenta
19.188,14
19.188
188,14
14
delle patologie
10.000,00
spesso compresenti (ipertensione e diabete pri0.00
ma di tutte), ma
anche e sopratanno 1
anno 2
anno 3
tutto nell'introduzione ragionata di un supporto fondamentale: il o una dieta supplementata a bastrattamento dietetico nutrizionale
sissimo contenuto proteico, non
(TDN).
solo si riusciva a ridurre il momento
Nel 2010, il gruppo di Brescia, (NDT
di ingresso in dialisi ma il risparmio
2010; 25 (3): 907-913) ha dimostra- ottenuto nel gruppo dieta rispetto al
to che, seguendo per tre anni 57 gruppo dialisi (fig. 5) era pari a
pazienti, di età pari o >70 anni, con 21.180 euro/paziente nel primo anDisease, 17: 265-270) evidenziava GFR 5-7 mL/min (stadio 5), suddivi- no, 6.500 euro/paziente nel seconche rispetto alla media Medicare, la si in modo random a ricevere dialisi do anno e 682 euro/paziente nel
terzo anno.
Questo calo del risparmio nel grupFig. 4 - Fasi dell’insufficienza renale (2006-Fondaz. It. Rene)
po dieta era attribuibile al progresStadi del danno
Descrizione
Clearance
sivo anche se graduale e piu’ lento
renale cronico
creatinina
accesso di tali pazienti alla dialisi.
Estrapolando però tali dati all’intera
I
Danno renale con funzione
>90 mL/min
situazione italiana, che vede ogni
normale o aumentata
anno 8 mila nuovi dializzati, un
II
Danno renale con compressione
60 - 89 mL/min
quarto dei quali ha caratteristiche
funzionale lieve
simili a quelle di pazienti esaminati
nello studio di Scalone, la riduzione
III
Danno renale con compressione
30 - 59 mL/min
dei costi ottenibile con una sVLPD
funzionale moderata
sarebbe pari a 26-33 milioni di euVI
Danno renale con compressione
15 - 29 mL/min
ro/anno.
funzionale grave
V
Insufficienza renale “terminale”
<15 mL/min
•
Per valori di clearance della creatinina >90 mL/min un eventuale danno renale è evidenziato solo da alterazioni urinarie (proteinuria, ematuria), si ipotizza per la presenza di ipertensione arteriosa, oppure si evidenzia per edemi o altre alterazioni renali all’ecografia o rx.
•
Valori di clerance della cretinina tra 90 e 30 mL/min corrispondono già a una
danno del 50 per cento del tessuto renale. Al disotto dei 60 mL/min è imperativo indagare attività renale, evolutività del danno e correggere fattori
favorenti la progressione di malattia (ipertensione, dislipidemia etc.)
I PRINCIPI DELLA DIETA
IPOPROTEICA
Uno studio sulle alterazioni metaboliche nella IRC evidenzia che tra 60
e 50 mL/min di eGFR iniziano una
serie importante di alterazioni fisiopatologiche: anemia, acidosi, iperfosforemia, iperparatiroidismo, iperparatiroidismo, iperpotassiemia
(Moranne, JASN 20: 164–171, 2009).
DOCTOR SPECIALE – SETTEMBRE 2011
III
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Tutte queste alterazioni possono
essere corrette in maniera importante con un trattamento dietetico
nutrizionale (TDN) che quindi non
puo’ piu’ essere inteso solamente
come dieta ipoproteica.
La logica di tale dieta nella terapia
conservativa dell'IRC è legata quindi alla possibilità di rispettare meglio l'equilibrio acido-base (in particolare l'acidosi metabolica), di controllare i livelli di urea, potassio e
soprattutto fosforo, vero killer cardiovascolare, e paratormone; di
mantenere uno stato nutrizionale
adeguato in questi pazienti, spesso
sottonutriti e comunque malnutriti;
ultimo, ma non per importanza, di
allontanare nel tempo la necessità
di terapia sostitutiva.
I supporti a tale punto di vista sono
notevoli. Tra le poche evidenze in
campo nefrologico è accettato proprio il TDN che Cochrane, le cui
pubblicazioni sono considerate
estremamente attendibili e che sono spesso la base delle varie linee
guida, ha stimato avere un successo del 31% nel ridurre la morte renale. (Fouque: Low protein diets for
chronic kidney disease. The Cochrane Collaboration Review 2009).
Tale trattamento risulta anche avere una forte efficacia in quanto il
numero di pazienti da trattare con
una dieta ipoproteica (NNT) per
evitare una morte renale è risultato
pari a circa 17. Tale dato risulta particolarmente rilevante se paragonato ai risultati ottenuti in importanti studi clinici (4S:NNT =50; WOSCOPS: NNT=200) e ne rinforza l’aspetto farmaco economico.
Il TDN, secondo le linee guida del
2008, dovrebbe essere iniziato allo
stadio 4-5, cioè per valori di GFR
<30 mL/min anche se la riduzione di
proteine, fosforo e sodio è consigliato già negli stadi più precoci (2 o
3). Ricordiamo che secondo tutte le
organizzazioni mondiali di nutrizione l’apporto normale di proteine
deve essere sotto 0.9 gr/kg quindi
ben più basso di quello attuale ita-
IV
DOCTOR SPECIALE – SETTEMBRE 2011
Fig. 6 - Piano per il follow-up
nutrizionale e consigli alimentari
nei pazienti con IRC
all’esordio e in fase terminale
Attività
Frequenza*
Scopo
Valutazione
della dieta
Ogni mese per 4 mesi,
successivamente
ogni 3-4 mesi
Impostazione di un piano di
trattamento adeguato ai gusti
ed alle risorse economiche del
paziente
Valutazione
della dieta
quotidiana
(autogestita
dal paziente,
3 rilevazioni
quotidiane
Ogni mese per 4 mesi,
successivamente
ogni 3-4 mesi
Registrazione dell’intake
energetico, verifica
della adeguata comprensione
della dieta, compliance
valutata tramite
urea urinaria
Raccolta urine
24 ore
Ogni mese per 4 mesi,
successivamente
ogni 3-4 mesi
Stima dell’intake proteico
tramite livelli di escrezione
dell’urea urinaria
Valutazione
clinica
Ogni mese per 4 mesi
Valutazione ponderale,
antropometrica (opzionale), e
valutazione soggettiva globale
(opzionale)
Valutazione
ematochimica
Ogni mese per 4 mesi
Rilevazione dei livelli sierici
di prealbumina, albumina
e colesterolo
*In caso di filtrato glomerulare < 15 mL/min/1.73 m2 le valutazioni possono essere
eseguite con maggior frequenza, in particolare nei pazienti con patologie
concomitanti. Nel caso in cui il follow-up non sia in grado di prevenire il
peggioramento dello stato nutrizionale o dei parametri di laboratorio, deve essere
considerata l’opportunità di iniziare il trattamento dialitico.
liano. Se però la proteinuria è elevata, se la progressione di nefropatia è >5 mL/min/anno, o in presenza
di diabete e di compenso metabolico insoddisfacente, il TDN può essere avviato fin dallo stadio 3.
La dieta ipoproteica richiede però
un’attenta impostazione, da decidere non soltanto in base a parametri clinici e di laboratorio, ma anche con un’esauriente negoziazione con il paziente, come sottolinea
Fantuzzi, dietista dell’ASL di Modena, tra i massimi esperti italiani sul
tema. Attualmente, sono disponibili
in Italia e rimborsati in quasi tutte le
regioni prodotti ipoproteici (pasta,
farina, derivato lattiero-caseario..),
in grado di andare incontro alle abi-
tudini alimentari tipiche del nostro
Paese senza sovraccaricare di proteine e soprattutto di fosforo.
A ogni paziente IRC, sempre secondo Fantuzzi, deve essere stilato
un minuzioso piano nutrizionale
quotidiano che non sia carente dal
punto di vista calorico, per non indurre malnutrizione o, peggio, iponutrizione e deve essere attentamente calibrato nell’introito di proteine animali o vegetali, fosforo, sodio, lipidi insaturi/saturi, glucidi.
Fondamentale è quindi non solo un
attento follow-up periodico (almeno ogni 6 mesi), ma anche il ricorso
a dietisti esperti in malattie renali
come più volte sottolineato dall’ANDID e dalla SIN (Fig. 6).