Pazienti uscita standard

Settore ambulatoriale dell’aiuto psicosociale
in materia di dipendenza (SAMBAD)
Uscita Pazienti
Cognome:
Nome:
1. In che data è stato compilato il questionario d’uscita?
giorno __|__
mese __|__
8. Durante il trattamento o la consulenza, ha partecipato a un
programma di trattamento di sostituzione o Le è stata prescritta
dell’eroina?
VMAB050
VMAB001
anno 20__|__
2. Qual è il numero BUR del Suo centro/della Sua istituzione?
__|__|__|__|__|__|__|__
-1
-1
 non noto
1
 no
 sì, quale?
VMAB005
 non noto
2
VMAB006
-1
3. Qual è il numero d'identificazione interno della/dell’utente?
__|__|__|__|__|__|__|__
VMAB010
VMAB055
9. E’ previsto che segua un programma di sostituzione o di
prescrizione d’eroina immediatamente dopo la fine del
trattamento o della consulenza?
(non compilare: il codice viene generato automaticamente)
A. BASI PER IL TRATTAMENTO
5. E stato/a seguito per i Suoi propri problemi di dipendenza
oppure per i problemi di terzi (parenti, ecc.)?
 non noto
 eroina
2  metadone
3  altri oppioidi
4  altre sostanze
1
VZAX005
4. Codice a 4 lettere della/dell’utente
__|__|__|__
STANDARD
-1
1
2
VMAB030
3
 propri problemi di dipendenza
2  problemi di terzi (parenti, ecc.)
VMAB060
 non noto
 no
 sì: prescrizione d’eroina
 sì: trattamento di sostituzione (metadone, Subutex®, ecc.)
1
10. Una post-assistenza è prevista e già organizzata?
6. A partire da quale data si considera concluso/a il trattamento o
la consulenza?
VMAB020
giorno __|__
mese __|__
-1
1
2
anno 20__|__
 non noto
 no
 sì, cioè: (più risposte possibili)
7. Qual è la ragione principale della fine del trattamento o della
consulenza?
VMAB040
1
2
e
3
4
5
6
c
 conclusione regolare del trattamento/consulenza senza passaggio verso
un centro/un’istituzione specializzato/a in dipendenze
 conclusione regolare del trattamento/consulenza con passaggio verso
un centro/un’istituzione specializzato/a in dipendenze, cioè:
2
5




 non noto
f
g
h
i
VNAB041
j
B. DATI SOCIODEMOGRAFICI
11. Sesso
cambiamento di domicilio
ospedalizzazione
incarcerazione
perdita di contatto, da quanti giorni?
1
2
1
2
3
4
5
 non noto
 maschile
 femminile
giorno __|__
 conclusione del trattamento per richiesta esplicita
della/dell’utente o del centro/ dell’istituzione
 decesso, qual è la causa del decesso?
-1
VMAC001
-1
 non noto
12. Qual è la Sua data di nascita?
__|__|__
VMAB042
8
VZAJ015
VZAJ016
 trattamento/terapia residenziale
 presa in carico in una struttura di giorno/clinica di giorno
 trattamento/terapia ambulatoriale
 appartamento protetto
 altro centro/altra istituzione specializzato/a
numero di giorni:
7
 appartamento protetto dell’istituzione
 servizio di post-assistenza dell’istituzione
 appartamento protetto esterno
 servizio di post-assistenza esterno
 centro di consulenza per problemi inerenti all'alcol
 centro di consulenza per problemi inerenti alle droghe
 altri centri di consulenza
 gruppo di autoaiuto
 gruppo di precedenti utenti del centro/dell’istituzione
 altro/i, cioè: _______________________________________________
d
1
4
 non noto
 non noto
-1
3
x
a
b
una sola risposta possibile
-1
VZAJ010
-1
mese __|__
anno 19__|__
 non noto
VMAC006
13. Al momento dell’uscita, qual è il Suo comune di domicilio
(comune dove le viene richiesto di pagare le imposte)?
VMAB044
 suicidio
 incidente
 malattia
 overdose o intossicazione acuta
 altra causa di decesso, cioè: _____________________________
VMAC005
VMAC010
a
numero avviamento postale (solo CH): __|__|__|__
b
località:
_____________________________________________
c
cantone (abbreviazione):
__________________________________
d
nazione (se non CH):
__________________________________
e
-1
VMAB045
9
 altra ragione per la fine del trattamento o della consulenza,
cioè: ______________________________________________________________
VMAB046
1
 non noto
14. Qual è il Suo stato civile?
-1
1
2
3
4
5
6
21. Qual è il Suo statuto professionale principale al momento
dell’uscita?
VMAC020
 non noto
una sola risposta possibile
 celibe/nubile
 sposato/a
 separato/a (giuridicamente)
 divorziato/a
 vedovo/a
 unione registrata
-1
1
3
5
VNAC030
6
una sola risposta possibile
-1
1
2
3
4
5
6
7
8
 non noto
7
 da solo/a
 con la famiglia d’origine (genitori, ecc.)
 con il/la partner e/o con i figli
 con amici o altre persone (senza legame di parentela)
 in prigione
 istituzione terapeutica/foyer
 ospedale/clinica
 altro, cioè: ___________________________________________
8
9
10
più risposte possibili
 non noto
 no, nessuna
x
y
2
3
4
 non noto
VNAC040
b
23. Durante il trattamento o la consulenza, ha abbandonato,
sospeso o terminato, con l’ottenimento di un certificato o di un
diploma, una o più formazioni?
VNAC069
17. Che tipo di relazione di coppia vive al momento dell’uscita?
-1
1
2
3
4
 sì, iniziata
 sì, continuata
a
 situazione abitativa stabile
 situazione abitativa instabile/senza fissa dimora
 in prigione
 istituzione terapeutica/foyer/ospedale/clinica/altro
una sola risposta possibile
più risposte possibili
VZAS010
 non noto
 proseguimento della formazione dopo l’uscita
x
 non noto
y
 senza partner, solo/a
 relazione/i occasionale/i
 relazione fissa, vivendo separatamente
 relazione fissa, vivendo insieme
a
 formazione sospesa
 formazione abbandonata
 formazione conclusa
b
c
24. Qual è la Sua posizione professionale al momento dell’uscita?
18. Al momento della Sua uscita, in che misura è soddisfatto/a della
Sua relazione/delle sue relazioni, rispettivamente del fatto di non
avere un/una partner al momento?
VYAS015
una sola risposta possibile
-1
1
una sola risposta possibile
-1
1
2
3
4
5
6
2
 non noto
3
 molto soddisfatto/a
 soddisfatto/a
 piuttosto soddisfatto/a
 piuttosto insoddisfatto/a
 insoddisfatto/a
 molto insoddisfatto/a
4
5
6
7
8
9
10
19. Al momento dell’uscita, ha dei familiari, degli amici o dei
conoscenti su cui può contare e che Le presterebbero aiuto e
assistenza?
VZAS020
-1
1
2
11
12
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
 senza attività professionale
 apprendista, praticante
 manovale, operaio ausiliario
 operaio con formazione pratica
 operaio con una formazione certificata (AFC o equivalente)
 caposquadra
 impiegato/a non qualificato/a
 impiegato/a qualificato/a, quadro medio
 impiegato/a con funzione direttiva, quadro superiore
 indipendente
 scolaro/a, studente
 altra posizione,
25. Ha dei debiti al momento dell’uscita?
 no, nessuno
 sì
-1
0
20. Qual è la Sua fonte di reddito principale al momento dell’uscita?
-1
VZAF010
 non noto
cioè: ______________________________________________________________
VZAF011
 non noto
una sola risposta possibile
 attività professionale a tempo parziale (anche se in congedo malattia di breve durata)
 lavori occasionali (senza impiego fisso)
 in formazione (scuola/studio/apprendistato)
 senza lavoro, ma alla ricerca di un impiego
 senza lavoro, senza ricerca di un impiego perché senza
speranza di trovarne uno
 rendita (pensione, AVS, risparmi)
 incapacità di lavoro (AI/indennità giornaliere)
 casalinga/casalingo
 altro,
22. Durante il trattamento o la consulenza, ha iniziato e/o continuato
una o più formazioni?
VNAC068
16. Qual è la Sua situazione abitativa al momento dell’uscita?
1
 attività professionale a tempo pieno (70% o più; anche se in congedo
cioè: _____________________________________________________________
VMAC061
VMAC031
-1
 non noto
malattia di breve durata)
2
4
15. Con chi abita al momento dell’uscita?
VNAC060
1
VNAC050
2
 non noto
3
 stipendio
 risparmi
 rendita (AVS/AI o altro tipo di previdenza)
 assistenza sociale
 assicurazione disoccupazione
 sostegno del/della partner
 sostegno dei genitori/altri membri della famiglia/amici
 spaccio, loschi espedienti
 altre entrate illegali
 prostituzione
 assicurazione d’indennità giornaliera
 altra, cioè: ________________________________________________________
4
5
6
7
VMAC051
2
 non noto
 debiti per un ammontare sconosciuto
 nessun debito
 fino a 5000 CHF
 da 5001 a 10 000 CHF
 da 10 001 a 25 000 CHF
 da 25 001 a 50 000 CHF
 da 50 001 a 100 000 CHF
 più di 100 000 CHF
VYAF030
C. ASPETTI LEGATI AL PROBLEMA
26. A. Quali sostanze o quali comportamenti comparabili ad una dipendenza B. Durante i 30 giorni precedenti l'uscita, a quale frequenza ha consumato le sostanze problematiche?
sono un problema al momento dell’uscita?
VNAD010
VNAD015
più risposte possibili
x  problemi non noti
y  nessuno
ogni giorno
a
alcol
oppioidi
ba
eroina
bb
metadone (abuso; uso terapeutico escluso)
bc
buprenorfina (abuso; uso terapeutico escluso)
bd
fentanyl (abuso; uso terapeutico escluso)
altri oppioidi, cioè: ______________________________________________be
cocaina
ca
cocaina sotto forma di polvere
cb
crack
altra forma di cocaina, cioè: _____________________________________cc
altri stimolanti
da
anfetamine
db
metanfetamine (crystal meth, ice, pillole thai)
dc
MDMA e sostanze simili (ecstasy)
catinoni sintetici (mefedrone, methylone, metcatinone/efedrone, MDPV,
metedrone)
dd
altri stimolanti, cioè: _____________________________________________de
ipnotici/sedativi
ea
barbiturici (abuso; uso terapeutico escluso)
eb
benzodiazepine (abuso; uso terapeutico escluso)
ec
GHB/GBL
altri sonniferi/tranquillanti,
cioè: ____________________________________________________________ed
allucinogeni
LSD
ketamina
altre sostanze (tutti i tipi), cioè:
sostanze volatili
canapa
tabacco
altre sostanze (tutti i tipi), cioè:

1





1
1
1
1




4
3
3
3
3
2




3


1
2
2
3
3
4
4
2


3
1
1
1



2
2
2
3
3
3



1


2
3
1
2
3
1
1
1



2
2
2
VNAD011ed
1

VNAD011fc
1
1
1
VNAD011be
VNAD011cc
VNAD011de




fa
fb
____________________________________fc



g
h
i
______________________________________ j





2
3




1
2
2
2
2
5
4
4
4
4




4


4
5
5
4
4
4





4
4
3
3
3



2
3



2
2
2
3
3
3



1
2
2
2
3
3
3
1
1
1
VNAD011j
nessun consumo
30 giorni precedenti

1
1





una sola risposta possibile per riga
max. 1 giorno
4-6 giorni la settimana 2-3 giorni la settimana
la settimana
2
non noto

-1

5
5
5
5




5
-1
-1
-1
-1


5
-1
-1
5
5
5



-1
-1
-1





5


-1
5
-1


4
4
4



5
5
5



-1
-1
-1




4

5

-1




4
4
4



5
5
5



-1
-1
-1






3
4
4
4



4
5
5
5



5
-1
-1
-1




-1 


-1 



-1 
D. Durante i 30 giorni precedenti l'uscita, a quale frequenza si sono manifestati i Suoi comportamenti
comparabili ad una dipendenza?
comportamenti comparabili ad una dipendenza
gioco patologico
dipendenza al computer o/e a internet
disturbi alimentari
altri problemi comparabili ad una dipendenza (tutti i tipi),
ka
kb
kc



cioè: __________________________________________________________ kd

ogni giorno
1
1
1
VNAD011kd
1

4-6 giorni la settimana 2-3 giorni la settimana
2
3
2
3
2
3
2
3
3

max. 1 giorno
la settimana
4
4
4
4

nessuna manifestazione
30 giorni precedenti
5
5
5
5

non noto
-1 
-1 
-1 
-1

27. Durante i 30 giorni precedenti l’uscita si è iniettato una sostanza
illegale?
VMAD030
31. Durante i 30 giorni precedenti l'uscita a quale frequenza ha
fumato tabacco?
-1
 non noto
-1
 non noto
1
 sì
 no
1
 mai,  continuare con la domanda 33
 1 giorno la settimana o meno
 2-3 giorni la settimana
 4-6 giorni la settimana
 una volta al giorno
 più volte al giorno
2
2
3
28. Nel corso del trattamento o della consulenza, quante volte ha
vissuto un periodo di ricaduta concernente i Sui problemi di
dipendenza?
VYAZ010
-1
 non noto
1
 mai,  continuare con la domanda 30
 una volta
 due volte
 tre o quattro volte
 cinque volte o più
2
3
4
5
4
5
6
32. Quante sigarette al giorno ha fumato durante i 30 giorni
precedenti l’uscita?
-1
 non noto
0
 0-10 sigarette al giorno
 11-20 sigarette al giorno
 21-30 sigarette al giorno
 31 sigarette al giorno o più
1
2
29. Di quale/i sostanza/e o di quale/i comportamento/i comparabile/i
ad una dipendenza si trattava al momento di questo/i periodo/i di
ricaduta?
VYAZ020
3
VZAT020
33. Dal punto di vista della persona curante qual è il pronostico per
l’evoluzione futura dei problemi concernenti la principale
sostanza problematica o il comportamento comparabile ad una
dipendenza?
VZAG010
più risposte possibili
x
VZAT010
 non noto
 alcol
 oppioidi (eroina, metadone, codeina, ecc.)
c  cocaina o derivati
d  altri stimolanti (anfetamine, MDMA, metanfetamine, ecc.)
e  sonniferi/tranquillanti (benzodiazepine ecc.)
f  allucinogeni (LSD, ketamina, ecc.)
g  sostanze volatili
h  canapa
i  tabacco
j  altre sostanze, cioè:
____________________________________________________
a
b
-1
 non può essere stimato
1
 pronostico molto positivo
 pronostico positivo
 pronostico piuttosto negativo
 pronostico negativo
2
3
4
VYAZ021j
 gioco patologico
l  dipendenza al computer e/o a Internet
m  disturbi alimentari
n  altro/i problema/i comparabile/i ad una dipendenza
k
F. DATI
cioè: _________________________________________________________________
VYAZ021n
Da quale fonte provengono principalmente le informazioni contenute
nel questionario d'uscita?
VMAD040
30. A che obiettivo di consumo mira quanto alla principale sostanza
problematica al momento dell’uscita?
VZAO010
una sola risposta possibile
1
una sola risposta possibile
2
-1
 non noto
1
 astinenza definitiva
 astinenza limitata nel tempo
 consumo controllato
 non è prevista nessuna limitazione del consumo
 nessuna decisione finora
 altro, cioè: ________________________________________________________
2
3
4
5
6
 informazioni fornite dalla/dall'utente
 informazioni fornite dalla principale persona curante
Il questionario d’uscita è stato compilato fino a quest’ultima
domanda?
una sola risposta possibile
1
2
VZAO011
4
 sì
 no
VMAD050