Modulo informativo

DICHIARAZIONE LIBERATORIA PER LA PUBBLICAZIONE DELLE IMMAGINI E DELLE RIPRESE
AUDIO/VIDEO E INFORMATIVA EX ART. 13 D.LGS. 196/2003
Nome del video: __________________________________________________________________
Partecipante al concorso:
Nome_______________Cognome______________nato/a a ___________________________(__),
il ____________________residente a ________________________(___),
indirizzo:______________________________________________ N° di telefono______________
indirizzo email valido___________________
In caso di minorenni, dovranno essere indicati obbligatoriamente i dati di almeno un genitore
esercente la potestà genitoriale e in caso di genitori separati/divorziati e entrambi esercitanti la
potestà genitoriale è necessaria la registrazione dei dati anagrafici di entrambi i genitori e il
consenso al trattamento dei dati di entrambi.
Il/La sottoscritto/a ____________________________________, nato/a a ____________________ (___), il
_________________, residente a ________________________ (___),
indirizzo:_____________________________________________________________________
casella mail_____________________________
n° telefono___________________________________________________
________________________________ anche n.q. di esercente la potestà genitoriale sul minore / sui
minori ____________________________ _____________________,
e
Il/La sottoscritto/a ____________________________________, nato/a a ____________________ (___), il
_________________, residente a ________________________ (___), indirizzo:_________
________________________________________________________________________________
Casella mail:_________________________________________________________________________
N° telefono:___________________________________________________________
________________________________ anche n.q. di esercente la potestà genitoriale sul minore / sui
minori ____________________________________________________;
La compilazione dei contatti mail/telefono sono necessari per la comunicazione con il partecipante in
riferimento all’esito del concorso
CON LA PRESENTE AUTORIZZANO
dichiarando di averne la legittimazione, la TotalErg S.p.A. ad utilizzare per attività di comunicazione interna,
promozione, formazione, diffusione anche a mezzo Internet e divulgazione, senza avere nulla a pretendere
in termini di compenso o diritti, il materiale fotografico e video del suddetto/a minorenne.
Autorizzano, altresì, secondo le esigenze tecniche, eventuali modifiche delle immagini fornite col nostro
pieno consenso alla pubblicazione.
DICHIARANO
•
•
di essere stati informati, ai sensi dell’art. 13 D.Lgs. 196/2003, che i dati personali in questione
saranno trattati da personale incaricato nel pieno rispetto di quanto previsto dalla vigente
normativa posta a tutela della riservatezza per le esclusive finalità sopra indicate e saranno soggetti
a diffusione anche a mezzo Internet e sui Social NetWork.
Di aver preso visione del Regolamento del Concorso “Sicuri di Essere Sicuri”
DICHIARANO INFINE
di essere consapevoli che, a norma di legge, Titolare del trattamento è la società TotalErg SpA, con sede
legale in Roma, viale dell’Industria 92, e Responsabile del medesimo è il responsabile pro-tempore della
Funzione “Gestione del Personale” nell’ambito della Direzione Risorse Umane, domiciliato per la funzione
presso i medesimi Uffici e della possibilità di esercitare, in qualsiasi momento, sui dati personali oggetto di
trattamento, con i limiti connaturati ai supporti utilizzati, i diritti previsti dall’art. 7 del D.Lgs. 196/2003
rivolgendosi ai predetti recapiti.
Luogo e data _________________________
In fede
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