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Teriparatide
SCHEDA TERAPEUTICA PER LA PRESCRIZIONE DI TERIPARATIDE (NOTA AIFA 79) Ambulatorio/U.O.:________________________________ C. di Prelievo : Data ___________________ __________________ Cognome................................................................. Nome................................................................ Data di nascita........................................................ Comune di residenza ........................................... Cod.fiscale ......................................................... soggetti che incorrono in una nuova frattura vertebrale moderata-severa o in una frattura di femore in corso di trattamento con uno degli altri farmaci della nota 79 ( alendronato, alendronato+vit. D3, risedronato, raloxifene, ibandronato, ranelato di stronzio) da almeno un anno per una pregressa frattura vertebrale moderata-severa o una frattura di femore. soggetti, anche se in precedenza mai trattati con gli altri farmaci della nota 79, che si presentano cumulativamente con 3 o più pregresse fratture vertebrali severe o di femore o con 2 fratture vertebrali severe ed una frattura femorale prossimale. (“L’impiego in prima scelta deve essere limitato a situazioni cliniche di gravità elevata, con fratture vertebrali multiple e bassa mineralizzazione.” Doc. n. 14 CRF Dicembre 2011) soggetti di età superiore a 50 anni in trattamento da più di 12 mesi con dosi > 5 mg/die di prednisone o dosi equivalenti di altri corticosteroidi e che si presentano con una frattura vertebrale severa o due fratture vertebrali moderate. (”Nella prevenzione di fratture nei pazienti trattati con corticosteroidi il ruolo in terapia della teriparatide deve essere limitato ai casi di fallimento della prevenzione con alendronato o risedronato” Doc. n. 14 CRF Dicembre 2011) Prima prescrizione (primi 6 mesi di trattamento) Prosecuzione del trattamento (successivi 6 mesi per un totale di 12 mesi) Prosecuzione del trattamento (successivi 6 mesi per un totale di 24 mesi) Dose _____________________ Durata della terapia _________________ Scala analogica del dolore (VAS–dolore): punteggio _______ Timbro e firma del medico prescrittore ________________________________ La prescrizione è a carico del SSN, su diagnosi e prescrizione dei Centri autorizzati al rilascio del PT per i farmaci della nota AIFA 79. Durata del PT di 6 mesi prolungabile di ulteriori periodi di 6 mesi per non più di altre tre volte (per un totale complessivo di 24 mesi). Agg. Settembre 2012 FOLLOW UP DOPO 6 MESI DI TERAPIA data___________________ si conferma la terapia in corso ? si □ no □ Eventuale motivo della sospensione: ____________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Parametri: pht ___________ calcio _________ acido urico __________ fosforo ________ calciuria _______ fosfatasi alcalina __________ Eventuali effetti collaterali _________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Nuove fratture negli ultimi 6 mesi si □ no □ Comparsa di complicanze scheletriche benigne o maligne si □ no □ FOLLOW UP DOPO 12 MESI DI TERAPIA data___________________ si conferma la terapia in corso ? si □ no □ Eventuale motivo della sospensione: _________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Parametri: pht ___________ calcio _________ acido urico __________ fosforo ________ calciuria _______ fosfatasi alcalina __________ Eventuali effetti collaterali _________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Nuove fratture negli ultimi 6 mesi si □ no □ Comparsa di complicanze scheletriche benigne o maligne si □ no □ FOLLOW UP DOPO 18 MESI DI TERAPIA data___________________ Eventuale motivo della sospensione: _________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Parametri: pht ___________ calcio _________ acido urico __________ fosforo ________ calciuria _______ fosfatasi alcalina __________ Eventuali effetti collaterali _________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Nuove fratture negli ultimi 6 mesi si □ no □ Comparsa di complicanze scheletriche benigne o maligne si □ no □ Scala analogica del dolore ( VAS – dolore) a fine terapia: punteggio _____________ Comparsa di complicanze scheletriche benigne o maligne si □ no □ FOLLOW UP DOPO 24 MESI DI TERAPIA (a fine terapia) data___________________ Eventuale motivo della sospensione: _________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ La prescrizione è a carico del SSN, su diagnosi e prescrizione dei Centri autorizzati al rilascio del PT per i farmaci della nota AIFA 79. Durata del PT di 6 mesi prolungabile di ulteriori periodi di 6 mesi per non più di altre tre volte (per un totale complessivo di 24 mesi). Agg. Settembre 2012 Parametri: pht ___________ calcio _________ acido urico __________ fosforo ________ calciuria _______ fosfatasi alcalina __________ Eventuali effetti collaterali _________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Nuove fratture negli ultimi 6 mesi si □ Comparsa di complicanze scheletriche benigne o maligne no □ si □ no □ Scala analogica del dolore ( VAS – dolore) a fine terapia: punteggio _____________ Timbro e firma del medico prescrittore --------------------------- La prescrizione è a carico del SSN, su diagnosi e prescrizione dei Centri autorizzati al rilascio del PT per i farmaci della nota AIFA 79. Durata del PT di 6 mesi prolungabile di ulteriori periodi di 6 mesi per non più di altre tre volte (per un totale complessivo di 24 mesi). Agg. Settembre 2012
