Strategie e complicazioni nel trattamento delle fratture negli

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International Congress of
the Italian Association of Companion
Animal Veterinarians
May 19 – 21 2006
Rimini, Italy
Next Congress :
62nd SCIVAC International Congress
&
25th Anniversary of the SCIVAC Foundation
May 29-31, 2009 - Rimini, Italy
Reprinted in IVIS with the permission of the Congress Organizers
53° Congresso Nazionale Multisala SCIVAC
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Strategie e complicazioni nel trattamento
delle fratture negli animali in accrescimento
Ross H. Palmer
DVM, MS, Dipl ACVS, Fort Collins, Colorado USA
L’osso negli animali immaturi è biomeccanicamente, anatomicamente e fisiologicamente diverso da quello dei soggetti maturi. Il mancato riconoscimento delle caratteristiche
esclusive dell’osso immaturo nel trattamento delle fratture
aumenta il rischio di complicazioni che possono causare
anni di morbilità. Il contenuto in materiale inorganico dell’osso maturo arriva al 65-70% del suo peso secco e fornisce
all’osso stesso la sua solida consistenza e rigidità. La matrice extracellulare organica, costituita principalmente da collagene, conferisce invece all’osso la flessibilità e la capacità
di recupero. Il contenuto minerale dell’osso aumenta rapidamente durante la crescita scheletrica, per cui la sua rigidità
cresce fino a 20 volte nei primi 6 mesi. In confronto all’osso maturo, quello immaturo è più duttile, assorbe più energia e tollera maggiormente la tensione e la deformazione
elastica prima di fratturarsi. Di conseguenza, le fratture
incomplete, “a legno verde”, e la curvatura (deformazione
plastica) delle ossa si osservano quasi esclusivamente nei
cani in accrescimento. La natura fragile dell’osso adulto fa sì
che si fratturi con una scarsa deformazione plastica, per cui
nei casi indicati è fattibile la ricostruzione anatomica dei
segmenti ossei. La natura più duttile dell’osso immaturo,
invece, consente all’osso stesso di subire una deformazione
plastica molto significativa prima di fratturarsi. Inoltre, la
natura morbida dell’osso immaturo rende gli impianti maggiormente predisposti all’allentamento prematuro.
Le fratture nel cane in accrescimento spesso si localizzano
nella regione della fisi. Sfortunatamente, piuttosto che verificarsi nella zona ipertrofica, come è tipico dell’uomo, le fratture fisarie ad insorgenza spontanea nel cane spesso interessano
la zona proliferativa.1 Ciò può spiegare il rischio relativamente elevato di disfunzione fisaria dopo un trauma in questa specie animale. Si deve anche tenere in considerazione l’effetto
determinato sulla funzione della fisi dalla gonadectomia. Questa ritarda la normale chiusura della fisi ed il ritardo è tanto più
prolungato quanto più precoce è la sterilizzazione.2
Il periostio dei cani e dei gatti in crescita è relativamente
spesso e vascolarizzato e contribuisce enormemente alla crescita dell’osso da apposizione ed al rapido sviluppo della
guarigione della frattura per callo. Tuttavia, l’eccessiva enfasi posta sul potenziale di guarigione della frattura nei cani in
accrescimento spesso distrae l’attenzione del veterinario dal
cercare di ottenere il rapido ripristino della normale funzione dell’arto.
Ai cani ed ai gatti in accrescimento si possono applicare
diverse strategie generali di trattamento:
• Focalizzare l’attenzione sul rapido e completo ripristino
della funzione dell’arto, nella scelta del trattamento piuttosto che sulla guarigione della frattura
• Frequenti esami di controllo durante la convalescenza,
osservando attentamente l’uso dell’arto e la mobilità e la
funzione dell’articolazione
• Non applicare attraverso la fisi degli impianti che impediscano la crescita longitudinale dell’osso
• Inserire nella fisi dei chiodi endomidollari dal diametro
più piccolo possibile per ottenere un’adeguata stabilità e
posizionarli in modo tale che possano essere rimossi una
volta ottenuta l’unione della frattura.
Le fratture pelviche nei cuccioli comportano una prognosi eccellente per la guarigione con qualsiasi trattamento. Tuttavia, se una mal unione provoca un eccessivo restringimento del canale pelvico si può avere la comparsa di una grave
costipazione meccanica e di una disfunzione colorettale
secondaria. La fissazione mediante placca interna delle fratture dell’ileo si effettua quando esiste il rischio di collasso del
bacino e la placca viene sagomata in modo tale da tenere il
canale pelvico aperto nelle sue normali dimensioni. Quando
è fattibile la ricostruzione anatomica delle fratture longitudinali dell’ileo, l’applicazione di viti a compressione (inserite
soltanto dalla faccia ventrale a quella dorsale oppure attraverso una seconda placca da osteosintesi) riduce il rischio di
allentamento delle viti stesse aumentando l’interfaccia fra
impianto ed osso e realizzando un effetto di cerchiaggio di
tensione sulla superficie ventrolaterale dell’impianto.3-5
Le fratture femorali nei cani e nei gatti in accrescimento
spesso si verificano a livello delle fisi, ma interessano anche
la diafisi. Lo scivolamento dell’epifisi della testa del femore
(SCFE, slipped capital femoral epiphysis) si verifica sia nel
cane che nel gatto. In quest’ultimo, la condizione spesso si
sviluppa nei maschi castrati e sovrappeso di età compresa fra
1,5 e 2,5 anni, anche in assenza di un evento traumatico, ed è
stato ipotizzato che sia la conseguenza del sovraccarico meccanico cronico della fisi che subisce un ritardo della chiusura
a causa della gonadectomia precoce.6 Questa condizione può
interessare una o entrambe le anche. Se è colpita una sola
articolazione coxofemorale, quella controlaterale deve essere
accuratamente valutata radiograficamente ed il proprietario
va informato che non è raro lo sviluppo tardivo della condizione a carico dell’anca controlaterale. Nel gatto, l’SCFE può
venire efficacemente trattato mediante fissazione interna o
escissione della testa/collo del femore. Nel cane, nella maggior parte dei casi la condizione è la conseguenza di un trauma, ma sono stati identificati casi non traumatici.7 Il rischio
di osteoartrite coxofemorale è aumentato quando l’SCFE si
sviluppa nei cani di età inferiore a 4 mesi, perché la chiusura
della fisi esita in un accorciamento del collo femorale. La
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lunghezza normale del collo del femore e l’uso dell’arto sono
importanti per il normale sviluppo dell’articolazione coxofemorale. La fissazione dell’SCFE con molteplici fili di
Kirschner è più stabile di quella attuata con un singolo filo.8
La fissazione con una vite compressiva è ancora più stabile,
ma va evitata se si desidera preservare la crescita della fisi.9
Le fratture del tratto distale della fisi del femore sono comuni nel cane e nel gatto. I felini sviluppano spesso fratture di
Salter-Harris di tipo I, mentre nel cane sono più comuni
quelle di tipo II. La fissazione interna di queste fratture si
esegue facilmente mediante inserimento di chiodi endomidollari incrociati o tecniche di applicazione di chiodi dinamici. L’impiego dei chiodi incrociati assicura una superiore
resistenza alle forze di rotazione, ma entrambi i metodi
garantiscono un’adeguata stabilità.10 Se le tipiche quattro
interdigitazioni del profilo della fisi distale del femore assicurano un’adeguata stabilità rotazionale, si può utilizzare un
singolo chiodo endomidollare. Le fratture della diafisi femorale coinvolgono spesso la metà distale dell’osso. La prognosi per l’unione delle fratture è eccellente nei casi trattati
in modo appropriato, ma si deve valutare il rischio di contrattura del quadricipite. I fattori che determinano il rischio
di insorgenza di questa condizione sono la frattura femorale
distale, la diffusa comminuzione o il danneggiamento dei
tessuti molli, l’instabilità della fissazione della frattura, la
riduzione della flessione del ginocchio in seguito alla riduzione/allineamento della frattura e la stabilizzazione chirurgica associata alla coaptazione esterna. Quando esiste un
aumento del rischio di contrattura del quadricipite, si deve
utilizzare un bendaggio in flessione 90°/90° nelle prime 4872 ore successive all’intervento chirurgico, per poi passare
alla fisioterapia passiva/attiva ogni giorno per le prime 3-4
settimane postoperatorie. L’attenta cura degli animali convalescenti deve comprendere delle visite di controllo ogni 2-3
giorni nelle prime due settimane dopo l’intervento.
Le fratture tibiali sono relativamente comuni nei cani in
accrescimento e si possono avere a livello delle fisi o nella
diafisi. Il tubercolo tibiale si sviluppa a partire da un centro di
ossificazione separato dall’epifisi tibiale prossimale. La frattura con avulsione del tubercolo tibiale si può verificare come
danno isolato oppure in associazione con fratture di Salter
Harris di tipo I o II della fisi tibiale prossimale. Le fratture del
tubercolo tibiale possono essere trattate con fili di Kirschner
o fissaggio mediante cerchiaggio di tensione, anche se quest’ultimo ha maggiori probabilità di determinare la chiusura
permanente della fisi. Le fratture di Salter-Harris della fisi
tibiale prossimale vengono spesso trattate con molteplici fili
di Kirschner. Spesso si riprendono delle radiografie ad intervalli di due settimane e gli impianti vengono rimossi, se possibile, ai primi segni di unione della frattura. Le fratture della diafisi tibiale, a legno verde (incomplete) e con dislocazione minima sono relativamente comuni nei cani in accrescimento. Anche se per ottenere l’unione ossea di queste fratture risulta spesso efficace la coaptazione, mantenere il ginocchio in una certa flessione, incoraggiare l’uso lento e controllato dell’arto e ridurre al minimo la coaptazione contribuisce a preservare la pressione retrorotulea ed evitare la
complicazione rappresentata dalla lussazione della rotula.
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Indirizzo per la corrispondenza:
Ross H. Palmer
Colorado State University Veterinary Medical Center
Fort Collins, Colorado USA
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