Modulo Richiesta certificazione esportazione

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Modulo Richiesta certificazione esportazione
U.O.C. SERVIZIO
IGIENE ALIMENTI
ORIGINE ANIMALE
ALL’ASP RAGUSA
U.O.C.. Igiene degli Alimenti di Origine Animale
o DISTRETTO RAGUSA
o DISTRETTO MODICA
o DISTRETTO VITTORIA
Il sottoscritto ……………………………………………………………………….……………….
nato a ………………………..…………………..……. Il …………………………………………
Tel. …………………………………. Cod. Fisc. …………………………………………………
residente a ………………………… in Via …………………………………………. N. ……….
legale rappresentante della Ditta ………………………………………………………………….
con sede legale in Via ..………………………………………………………… N. …..…………
Comune ……………………………… ( RG) CF/P.IVA …………………………………………
CHIEDE
L’esecuzione del controllo sanitario ed il conseguente rilascio di certificazione di origine e sanità per
l’esportazione in Paesi Terzi dei prodotti di origine animale di seguito descritti.
SPECIE / Species / Espèce:
______________________________________________
NOME COMMERCIALE:
Trade Name / Nom commercial
_____________________________________________
NOME SCIENTIFICO
Scientific name / Nom scientifique
_____________________________________________
IDENTIFICAZIONE DEI PRODOTTI: _____________________________________________
product identification/ identification du produit
MODO DI CONSERVAZIONE:
_____________________________________________
Mode of preservation / Mode de conservation
PRESENTAZIONE E
NATURA DELL’IMBALLAGGIO: _____________________________________________
presentation and nature of packaging/
présentation et la nature de l'emballage
MARCHE COMMERCIALI FIGURANTI SULL’IMBALLAGGIO: ______________________
Trade Marks appearing on the packing
Marques commerciales figurants sur l’emballage
NUMERO DEI COLLI:
_____________________________________________
Number of packages / Nombre des colis
PESO NETTO:
Nett weight / Poids net
62B2013_Rev.00DipVetRg
_____________________________________________
ASP Ragusa P.zza Igea 1 97100 Ragusa
Dipartimento di Prevenzione Veterinario
Via S.G. Bosco 6 Tel. 0932234111 Fax 0932234950
Codice Fiscale e Partita Iva 01426410880
U.O.C. SERVIZIO
IGIENE ALIMENTI
ORIGINE ANIMALE
2)
ORIGINE DEI .PRODOTTI
Origin of the products
Provenance des produits
NOME DELLO SPEDITORE : _______________________________________________________
Name of consigner / Nom de l’expéditeur
INDIRIZZO DELLO SPEDITORE : ____________________________________________
Address of Consigner / adresse de l’expéditeur
3)
DESTINAZIONE DEI PRODOTTI
Destination of the products
Destination des produits
DA / From / De:
_____________________________________________
I PRODOTTI SONO SPEDITI A:
The products were dispatched to
Les produits sont expédiés à
_____________________________________________
IL / On / Le
(date)
_____________________________________________
VIA TRENO, CAMION, AEREO, BATTELLO:
By Railway, wagon, lorry, aircraft, ship
Par wagon, camion, avion, bateau
___________________________________
NOME E INDIRIZZO DEL DESTINATARIO: _________________________________________
Name and address of consignee
__________________________________________
Nom et adresse du déstinataire
__________________________________________
A tale scopo, dichiara che i prodotti sopra descritti:
1. sono stati preparati, manipolati e spediti conformemente alle norme vigenti in Italia e in U.E.;
2. sono state riconosciute idonee al consumo umano;
3. non contengono additivi o residui non consentiti dalle norme italiane e comunitarie.
……………………………., li ……………………………….
Firma …………………………………………..
ALLEGA RICEVUTA DI AVVENUTO VERSAMENTO DEL CONTRIBUTO DOVUTO AI SENSI DEL TARIFFARIO
REGIONALE
62B2013_Rev.00DipVetRg
ASP Ragusa P.zza Igea 1 97100 Ragusa
Dipartimento di Prevenzione Veterinario
Via S.G. Bosco 6 Tel. 0932234111 Fax 0932234950
Codice Fiscale e Partita Iva 01426410880