Modulo Richiesta certificazione esportazione
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Modulo Richiesta certificazione esportazione
U.O.C. SERVIZIO IGIENE ALIMENTI ORIGINE ANIMALE ALL’ASP RAGUSA U.O.C.. Igiene degli Alimenti di Origine Animale o DISTRETTO RAGUSA o DISTRETTO MODICA o DISTRETTO VITTORIA Il sottoscritto ……………………………………………………………………….………………. nato a ………………………..…………………..……. Il ………………………………………… Tel. …………………………………. Cod. Fisc. ………………………………………………… residente a ………………………… in Via …………………………………………. N. ………. legale rappresentante della Ditta …………………………………………………………………. con sede legale in Via ..………………………………………………………… N. …..………… Comune ……………………………… ( RG) CF/P.IVA ………………………………………… CHIEDE L’esecuzione del controllo sanitario ed il conseguente rilascio di certificazione di origine e sanità per l’esportazione in Paesi Terzi dei prodotti di origine animale di seguito descritti. SPECIE / Species / Espèce: ______________________________________________ NOME COMMERCIALE: Trade Name / Nom commercial _____________________________________________ NOME SCIENTIFICO Scientific name / Nom scientifique _____________________________________________ IDENTIFICAZIONE DEI PRODOTTI: _____________________________________________ product identification/ identification du produit MODO DI CONSERVAZIONE: _____________________________________________ Mode of preservation / Mode de conservation PRESENTAZIONE E NATURA DELL’IMBALLAGGIO: _____________________________________________ presentation and nature of packaging/ présentation et la nature de l'emballage MARCHE COMMERCIALI FIGURANTI SULL’IMBALLAGGIO: ______________________ Trade Marks appearing on the packing Marques commerciales figurants sur l’emballage NUMERO DEI COLLI: _____________________________________________ Number of packages / Nombre des colis PESO NETTO: Nett weight / Poids net 62B2013_Rev.00DipVetRg _____________________________________________ ASP Ragusa P.zza Igea 1 97100 Ragusa Dipartimento di Prevenzione Veterinario Via S.G. Bosco 6 Tel. 0932234111 Fax 0932234950 Codice Fiscale e Partita Iva 01426410880 U.O.C. SERVIZIO IGIENE ALIMENTI ORIGINE ANIMALE 2) ORIGINE DEI .PRODOTTI Origin of the products Provenance des produits NOME DELLO SPEDITORE : _______________________________________________________ Name of consigner / Nom de l’expéditeur INDIRIZZO DELLO SPEDITORE : ____________________________________________ Address of Consigner / adresse de l’expéditeur 3) DESTINAZIONE DEI PRODOTTI Destination of the products Destination des produits DA / From / De: _____________________________________________ I PRODOTTI SONO SPEDITI A: The products were dispatched to Les produits sont expédiés à _____________________________________________ IL / On / Le (date) _____________________________________________ VIA TRENO, CAMION, AEREO, BATTELLO: By Railway, wagon, lorry, aircraft, ship Par wagon, camion, avion, bateau ___________________________________ NOME E INDIRIZZO DEL DESTINATARIO: _________________________________________ Name and address of consignee __________________________________________ Nom et adresse du déstinataire __________________________________________ A tale scopo, dichiara che i prodotti sopra descritti: 1. sono stati preparati, manipolati e spediti conformemente alle norme vigenti in Italia e in U.E.; 2. sono state riconosciute idonee al consumo umano; 3. non contengono additivi o residui non consentiti dalle norme italiane e comunitarie. ……………………………., li ………………………………. Firma ………………………………………….. ALLEGA RICEVUTA DI AVVENUTO VERSAMENTO DEL CONTRIBUTO DOVUTO AI SENSI DEL TARIFFARIO REGIONALE 62B2013_Rev.00DipVetRg ASP Ragusa P.zza Igea 1 97100 Ragusa Dipartimento di Prevenzione Veterinario Via S.G. Bosco 6 Tel. 0932234111 Fax 0932234950 Codice Fiscale e Partita Iva 01426410880