shock settico dell`adulto in

Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale Intraospedaliera
per la Gestione della Sepsi Grave – Shock Settico dell’Adulto
LISTA DI DISTRIBUZIONE
Descrizione
Direttore Sanitario Aziendale
Direttore Sanitario di Presidio Ospedaliero (D.S.P.O.)
Direttore Staff Direzione Sanitaria
Dirigente delle Professioni Sanitarie Area Infermieristica
Dirigente delle Professioni Sanitarie Area Ostetrica
Dirigente della Professioni Area della Riabilitazione
Dirigente U.O. Professionale Tecnici di Radiologia
Dirigente U.O. Professionale Tecnici di Laboratorio
Responsabile U.F. Gestione del Rischio
Direttori Aree Funzionali del Presidio Ospedaliero
P.O. Infermieristiche del Presidio Ospedaliero
Direttori UU.OO. del Presidio Ospedaliero
Direttore Dipartimento Emergenza Urgenza
Responsabile U.F. 118
Direttore Emergenza Accettazione
Responsabili Sezioni del Presidio Ospedaliero
Coordinatori Infermieristici UU.OO. e Sezioni del Presidio Ospedaliero
Team multidisciplinare del PDTA
U.O. Sistema Qualità e Relazioni Esterne
L’originale del presente documento è depositato presso U.F. Ricerca Clinica e Innovazione
Il presente documento è diffuso a tutti su intranet (link:
“White Paper” visibile attraverso Intranet aziendale
PDTA) e attraverso il programma
Gruppo di lavoro:
Bettocchi Daniela Anestesia e Rianimazione (Referente Medico)
Bettazzi Beatrice Anestesia e Rianimazione (Referente Infermieristico)
Aquilini Donatella (Malattie Infettive)
Degli Innocenti Roberto (Sezione Microbiologia U.O. Analisi Chimico Cliniche)
Giaconi Gianfranco (Chirurgia Generale)
Lai Franco (Emergenza ed Accettazione)
Pizza Bartolomeo (U.O. Radiologia)
Forte Giovanna (Week Surgery)
Gori Stefano (DEU)
Danesi Paolo (Dialisi Nefrologia)
Luciani Daniela (Malattie Infettive)
Colella M.Rosaria (Oncologia)
Crispino Francesca (Medicina 1°).
Generalità
2/17
Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale Intraospedaliera
per la Gestione della Sepsi Grave – Shock Settico dell’Adulto
L’osservazione delle raccomandazioni si configura come “indicazione” e non è necessariamente
obbligatoria in quanto le stesse non rappresentano le uniche opzioni disponibili. I redattori del
presente documento riconoscono l’importanza del giudizio del singolo professionista
nell’inquadramento e trattamento (clinico/assistenziale) di ciascuna situazione specifica in
relazione anche alle necessità individuali dei pazienti e delle nuove acquisizioni culturali.
Il presente documento verrà revisionato ogni volta che intervengano sostanziali modifiche
organizzative o eventuali variazioni nella normativa cogente o di altri documenti ufficiali presi a
riferimento e comunque entro 3 anni dalla data di applicazione.
Generalità
3/17
Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale Intraospedaliera
per la Gestione della Sepsi Grave – Shock Settico dell’Adulto
SOMMARIO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
7.1.
7.2.
8.
9.
Generalità .................................................................................................................................5
Riferimenti ...............................................................................................................................6
Definizioni / Abbreviazioni......................................................................................................7
Premessa...................................................................................................................................9
Percorso Assistenziale............................................................................................................10
Il diagramma di flusso del percorso .......................................................................................11
Gestione precoce del paziente con sepsi grave e shock settico in ogni Setting......................12
Identificazione del paziente con sepsi grave – shock settico ...........................................13
Management primario: fasi A+B+C...................................................................................13
Management primario : fasi A+B+C.....................................................................................14
Registrazioni e Allegati ..........................................................................................................17
Generalità
4/17
Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale Intraospedaliera
per la Gestione della Sepsi Grave – Shock Settico dell’Adulto
1.
GENERALITÀ
Proposito-Obiettivo Generale-Obiettivi Specifici- Indicatori -Campo di applicazioneApplicazione
Proposito
Obiettivo
Generale
Obiettivi
Specifici
Il presente documento ha lo scopo di tracciare il PDTA uno strumento di
riferimento, articolato in un percorso integrato, condiviso e contestualizzato,
anche ai fini della qualità e della sicurezza per la presa in carico clinicoassistenziale del paziente adulto; in esso si riportano gli aspetti organizzativi
e gestionali, nonché gli elementi di riferimento sotto forma di protocolli,
linee guida e buone pratiche cliniche.
Particolarità In particolare il presente documento ha la funzione di
sensibilizzare l' importanza della tempestività dell' intervento degli operatori.
Offrire un percorso integrato di qualità e di sicurezza per la presa in carico
assistenziale di una determinata tipologia di pazienti, in coerenza con le linee
guida basate su prove di efficacia disponibili.
Migliorare i tempi di attesa dell’appropriato iter diagnostico-terapeutico,
fissando degli standard aziendali nel rispetto delle linee Guida Internazionali.
Ottimizzare e monitorare i livelli di qualità delle cure prestate, attraverso
l’identificazione di indicatori di processo e di esito e la messa a punto di un
sistema di raccolta e analisi dei dati.
Indicatore di N. di pazienti con Sepsi Grave e/o Shock Settico entrati nel PDTA/N. di
pazienti con Sepsi Grave e/o Shock Settico - DRG 78552 Shock Settico.
processo
Campo di
Il presente documento rappresenta un percorso assistenziale da applicare ai
applicazione
soggetti con segni e sintomi di infezione, con sepsi grave e/o shock settico,
che accedono in questo Presidio Ospedaliero, e indirizzato a tutte le
professioni coinvolte nella diagnosi, trattamento e assistenza, in ogni
specifico setting.
Tale percorso dà l'avvio ad una serie di azioni e procedure a carico del
personale medico ed infermieristico che operi nel setting di partenza
costituendo al momento il Team sepsi funzionale al caso, che conduca alla
attivazione rapida di una consulenza multi-specialistica . Il team sepsi
provvede alla gestione del paziente con sepsi e all'eventuale trasferimento in
ambiente intensivo,qualora indicato.
Applicazione
STRUMENTI DI VALUTAZIONE
- Sistema di monitoraggio sul livello di applicazione/applicabilità del PDTA
nei vari setting nel periodo di riferimento.
- Incontri (briefing periodici, audit, mortality e morbidity, etc) tra i referenti
del PDTA ed il rispettivo gruppo professionale per l’esame dei risultati e
delle criticità emerse.
I referenti del PDTA effettueranno periodicamente la revisione del presente
documento alla luce dei risultati e di eventuali nuovi bisogni.
Generalità
5/17
Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale Intraospedaliera
per la Gestione della Sepsi Grave – Shock Settico dell’Adulto
2.
RIFERIMENTI
DGRT 10/R 22/03/2012 Modifiche al decreto del Presidente della Giunta regionale 24 dicembre
2010, n. 61/R (Regolamento di attuazione della legge regionale 5 agosto 2009, n. 51) in materia
di autorizzazione e accreditamento delle strutture sanitarie.
Riferimenti intranet Gestione del Rischio Clinico.
Protocollo Assistenziale Inserimento e gestione del Catetere Venoso Centrale codice aziendale:
01337PTC01.
Protocollo Assistenziale Gestione infermieristica dei Cateteri Venosi Centrali negli adulti codice
aziendale: 01150PTC09.
Protocollo Assistenziale Prelievo di emocoltura da CVC e da vena periferica codice aziendale
01106PTC04.
Procedura Specifica Gestione chemioprofilassi dell’infezione meningococcica nel personale
sanitario ospedaliero codice aziendale 01150PRS10.
Riferimenti bibliografici:
1. Levy MM et al.: 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATA/SIS international Sepsis Definition
Conference,CCM 2003;31:1250-1256
1a.Dellinger RP et Al. - Crit Care Med 2004; 32: 858-873
2. Dellinger RP. Crit Care Med 2003;31:946-55.
3. Sackett DL. Chest 1989;95:2S-4S
4. Sprung CL, Bernard GR, Dellinger RP. - Intensive Care Medicine 2001; 27(Suppl):S1-S2
5. Rivers E, et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77
6. LeDoux D, et al. Crit Care Med 2000;28:2729-32
7. Choi PTL. Crit Care Med 1999;27:200-210
8. Cook D. Ann Intern Med 2001;135:205-208
9. Schierhout G. BMJ 1998;316:961-964
10.N Engl J Med 2004;350:2247-56
11. Bellomo R, et al. Lancet 2000;36:2139-43
12. Yu M, et al. Crit Care Med 1993;21:830-38
13. Am J Respir Crit Care Med 2004;170:1247-59
14. Hayes MA, et al. N Engl.J Med 1994;330:1717-22
15. Gattinoni L, et al. N Engl.J Med 1995;333:1025-32
16. Hebert PC, et al. N Engl J Med 1999; 340:409-417
17. Warren BL. JAMA 2001;286:1869-1878
18. Cooper, et al. Ann Intern Med 1990; 112:492-498
19. Mathieu, et al. CCM 1991; 19:1352-1356
20. Annane D, et al. Lancet 2005; 365: 63-78
21. Dellinger RP Levy MM et Al : Surviving Sepsis Campaign : international guidelines for
management of severe sepsis and septic shock: 2008
21a. DellingerRP, Levy MM et Al.: Surviing Sepsis Campaign:international Guidelines for
management of severe sepsis and septic shock: 2012
22. www.survivingsepsis.org
23. www.IHI.org
24. www.sccm.org
25. www.sepsisforum.com
26. C2008. Crit Care Med. Jan 2008;36(1):296-327
Riferimenti
6/17
Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale Intraospedaliera
per la Gestione della Sepsi Grave – Shock Settico dell’Adulto
27. Crit Care Med. Nov 2004;32(11 Suppl):S495-512
28. Lancet Infect Dis. Mar 2008;8(3):159-66.
29. Infect Dis Clin North Am. Sep 2009;23(3):485-501
30. Crit Care Med. Feb 2013;41(2):580-637.
Diagnosi Infermieristiche. Applicazione alla pratica clinica. Lynda Juall Carpenito-Moyet. Casa
Editrice Ambrosiana 2010.
Principi fondamentali dell’assistenza infermieristica. R.F. Craven e C.J. Hirnle, Casa Editrice
Ambrosiana, 2007.
Classificazione NIC degli interventi infermieristici, di J. McCloskey Dochterman e G. Bulechek,
Casa Editrice Ambrosiana, Milano, 2007.
Classificazione NOC dei risultati infermieristici, di Moorhead S., Johnson M., Meridean M., Casa
Editrice Ambrosiana, Milano, 2007.
3.
DEFINIZIONI / ABBREVIAZIONI
Nel 1992, la American College of Chest Physicians and Society of Critical Care Medicine
Consensus Conference ha definito la sepsi come la presenza ,anche solo presunta, di una
infezione accompagnata dall'evidenza di una risposta infiammatoria sistemica dell'ospite alla
infezione deleteria. Essa può condurre alla sepsi grave e allo shock settico. Si deve sottolineare
che le attuali definizioni di sepsi , sepsi grave e shock settico sono QUADRI CLINICI
FONDAMENTALI semplici e immodificati nella letteratura degli ultimi dieci anni. La
stratificazione dei pazienti per quadri clinici permette di riconoscere la gravità della patologia in
atto e quindi la probabilità di sopravvivenza per ciascun stadio , inoltre permette di selezionare le
terapie più indicate per ciascun quadro clinico. Le attuali definizioni però non permettono una
previsione e stadiazione precisa della risposta dell'ospite all'infezione.
INFEZIONE Processo patologico legato ad una risposta infiammatoria causata dall'invasione di
microorganismi patogeni di tessuti o di fluidi o di cavità corporee dell'ospite normalmente
sterili. SEPSI I criteri diagnostici per Sepsi sono la presenza di 2 o più segni e sintomi di
infiammazione (SIRS) associati ad un focolaio di infezione documentato o presunto.
Definizioni / Abbreviazioni
7/17
Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale Intraospedaliera
per la Gestione della Sepsi Grave – Shock Settico dell’Adulto
Variabili generali
Variabili Infiammatorie
Variabili emodinamiche
Variabili di disfunzione
d'organo
Variabili di perfusione
tissutale
Temperatura >38 ° C o < 36°C
Frequenza Cardiaca > 90/min
Frequenza Respiratoria > 20 atti/minuto o PaCO2 < 32 mmHg
Alterazione dello stato mentale
Edema significativo o bilancio idrico positivo > 20 ml/kg 24 ore.
Iperglicemia glucosio plasmatico > 140 mg/dl in assenza di
diabete
Leucociti > 12.000/mmc o < 4000/mmc o > 10% di forme
immature
Proteina C plasmatica due volte il valore normale
Procalcitonina plasmatica due volte il valore normale
Ipotensione arteriosa PAS < 90 mmHg
MAP < 70 mmHg o decremento > 40 mmHg o inferiore di due
volte il valore normale
Ipossiemia (PaO2/ FiO2 < 300)
Diuresi oraria < 0,5 ml Kg/h per più di 2 ore
Creatinina plasmatica > 2 mg/dl
Anomalie emocoagulative (INR > 1,5 o aPTT > 60 secondi)
Piastrinopenia PLT < 100.000 microlitri
Ileo (assenza di peristalsi)
Iperbilirubinemia (bilirubina < 2 mg / dl)
Iperlattacidemia (>1 mmol/L - 9 mg/ dl)
Diminuito refill capillare
SEPSI GRAVE definita come la presenza di sepsi associata a una o più disfunzione di
organo sepsi-correlata.
SHOCK SETTICO Sepsi grave complicata da ipoperfusione tissutale e ipotensione (PAS < 90
mmHg o PAM < 60 mmHg) refrattaria al carico di liquidi e che richiede l'impiego di amine
vasoattive.
E' importante comunque sottolineare che molti segni clinici della risposta infiammatoria
sistemica e quindi la definizione di sepsi si potrebbero applicare ad una varietà di insulti clinici
gravi e aspecifici es. sindromi benigne o infezioni in via di risoluzione, oppure a condizioni non
infezione-correlate.(es. traumi, interventi chirurgici, infarto miocardico, pancreatite acuta,
neoplasie).
T.I : terapia intensiva struttura organizzativa all’interno dell’Anestesia e Rianimazione.
CVC = Catetere Venoso Centrale.
Definizioni / Abbreviazioni
8/17
Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale Intraospedaliera
per la Gestione della Sepsi Grave – Shock Settico dell’Adulto
4.
PREMESSA
La sepsi rappresenta una delle cause più frequenti di ricovero in terapia intensiva e di morte tra la
popolazione adulta nei paesi occidentali.
In Italia, i dati provenienti dal Progetto Margherita del Gruppo di Valutazione degli Interventi in
Terapia Intensiva (GIVITI), indicano che l'incidenza di sepsi grave e shock settico nelle Terapie
Intensive italiane è rispettivamente del 2,8% e del 6% con una mortalità intraospedaliera del
60% dei pazienti in shock settico.
Pertanto una sempre maggiore attenzione è stata posta sul management acuto della sepsi grave e
dello shock settico, condizioni che rappresentano l'end-stage del deterioramento sistemico di
infezioni gravi.
Similmente a quanto osservato in altre patologie (politrauma, infarto miocardico, ictus cerebrale)
la velocità e l'appropriatezza delle terapie messe in atto nelle ore iniziali dopo la diagnosi,
influenza in modo determinante l'outcome.
Trials clinici hanno infatti identificato nuovi approcci metodologici che, quando applicati
prontamente, sembrano ridurre la mortalità e molti degli interventi proposti si riferiscono a
terapie che vanno oltre agli antibiotici, dirette alla rianimazione emodinamica o indirizzate agli
effetti avversi della cascata infiammatoria.
In pratica molte organizzazioni professionali di malattie infettive hanno pubblicato linee guida
che si concentrano sul trattamento antibiotico di condizioni cliniche come le polmoniti, le
infezioni del tratto urinario e le infezioni della cute e tessuti molli, ma non hanno pubblicato
linee guida che si indirizzassero primariamente verso la sepsi grave e lo shock settico, condizioni
queste che , nonostante il notevole sviluppo della ricerca e della tecnologia rappresentano
tuttora una delle principali cause di morte nei reparti di terapia intensiva.
Le maggiori Società scientifiche internazionali di cure intensive (International Sepsis Forum,
European Society of Intensive Care Medicine, Society of Critical Care Medicine) nel 2002 a
Barcellona hanno dato il via ad un progetto internazionale denominato Surviving Sepsis
Campaign (SSC) con l'obiettivo di ridurre la mortalità dei pazienti con sepsi del 25% in cinque
anni.
Dopo la pubblicazione delle linee guida basate sull'evidenza nel 2004 (aggiornate nell'anno 2008
e 2012), la SSC è così entrata nella terza fase che prevede la implementazione delle linee guida
nelle diversa realtà locali.
Questo rappresenta il riferimento essenziale e costituisce il nostro punto di partenza così come la
conoscenza della situazione attuale nella nostra realtà ospedaliera.
Nell'anno 2011 infatti l'analisi dei dati definitivi pubblicati dal GIVITI relativi all’anno 2010 e
riferiti al nostro centro di rianimazione ha rilevato il seguente quadro vedi tabella sotto.
GIVITI Totali Pazienti infetti alla
ammissione in Terapia Intensiva anno 2010
Gravità dell'infezione alla Infezione con o senza SIRS
ammissione
Sepsi grave
Shock Settico
Mortalità
Premessa
103
49
39
15
29
26,3 % Totale
Ammessi
47,6 %
37,9 %
14,6 %
28,2 %
9/17
Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale Intraospedaliera
per la Gestione della Sepsi Grave – Shock Settico dell’Adulto
5.
PERCORSO ASSISTENZIALE
CHI TRATTARE
Criteri d’ingresso: entrano nel presente PDTA i pazienti che presentano una INFEZIONE certa
sospetta + 2 o più segni di SIRS o che mostrino segni di SEPSI GRAVE o SHOCK SETTICO.
Criteri di esclusione: criteri di inappropriatezza di ricovero in Terapia Intensiva quali quelli
indicati nelle Linee Guida Internazionali.
CHI TRATTA
La cura effettiva dei pazienti con sepsi grave richiede l' intervento di molte figure professionali.
Il percorso può iniziare in DEA o in qualsiasi reparto presso il Presidio Ospedaliero dove Medici
e Infermieri identificano i pazienti appropriati e ne valutano la gravità (Team Medico + NURSE).
Trovandosi ad es. il paziente con segni di sospetta sepsi già in regime di ricovero in vario setting
(medicina generale, chirurgia generale o specialistica) l’identificazione dello stato settico e
l'iniziale trattamento spetterà alle equipe Mediche ed infermieristiche pertinenti. In qualsivoglia
setting comunque il Medico rappresenta un link fondamentale con la Terapia Intensiva, si farà
obbligo di allertare per tempo il medico rianimatore e presterà la propria collaborazione nella
gestione del caso.
Una volta che il paziente viene trasferito in T.I. è il medico coordinatore o il medico di guardia
della terapia intensiva, coadiuvato dal personale infermieristico, che gestiscono integralmente il
paziente (vedi diagramma di flusso).
L’infermiere esegue:
1. l’enunciazione delle diagnosi infermieristiche e l’attuazione del piano assistenziale (Allegato
1 Piano assistenziale infermieristico)
2. il monitoraggio dei segni e dei sintomi di complicanze potenziali (problemi collaborativi)
correlate al quadro clinico, alla terapia e agli accertamenti diagnostici
3. la valutazione dei risultati attesi
4. la compilazione della cartella infermieristica fin dalla presa in carico consentirà di individuare
precocemente eventuali elementi che caratterizzano una dimissione difficile.
5. la compilazione della scheda di continuità assistenziale PDTA – cod. az. 01523MOD02 che
segue il paziente sia in caso di ospedalizzazione che in caso di dimissione con necessità di
continuità assistenziale.
Percorso Assistenziale
10/17
Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale Intraospedaliera
per la Gestione della Sepsi Grave – Shock Settico dell’Adulto
6.
IL DIAGRAMMA DI FLUSSO DEL PERCORSO
Diagramma Generale del PDTA
Team
MEDICO DEA +
NURSE
- DATI ANAGRAFICI
-ANAMNESI ACCURATA
-PARAMETRI VITALI
-PARAMETRI CLINICI
Team
MEDICO SETTING +
NURSE
IDENTIFICAZIONE DEL
PAZIENTE
MANAGEMENT PRIMARIO
STABILIZZAZIONE
ALLERTAMENTO
RIANIMATORE
RICERCA
SORGENTE
INFEZIONE
RICOVERO IN
TERAPIA
INTENSIVA
Il diagramma di flusso del percorso
11/17
Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale Intraospedaliera
per la Gestione della Sepsi Grave – Shock Settico dell’Adulto
7.
GESTIONE PRECOCE DEL PAZIENTE CON SEPSI GRAVE E SHOCK SETTICO IN
OGNI SETTING
IDENTIFICAZIONE del PZ con
SEPSI GRAVE - SHOCK SETTICO
ALLERTA
RIANIMATORE
INFEZIONE
certa o sospetta
MANAGEMENT PRIMARIO
Fasi A+B+C
3. METABOLISMO
EGA venosa da CVC
Se SvO2 < 70 %
Infondere EC fino a Htc> 30%
OBIETTIVI
-Pressione venosa centrale
PVC 8-12 mmHg
-Pressione arteriosa media
PAM >65 mmHg
-Diuresi >0,5 ml /Kg/h
-Sat. venosa centrale
SvO2 > 70%
Altri prelievi colturali
in base alla clinica
rachicentesi
urinocoltura
coprocoltura
escreato o tracheoaspirato liquido
pleurico/peritoneale
FASE B
DIAGNOSI
SHOCK SETTICO
EMOCOLTURE
2 set da vena periferica e da CVC
(se in situ da > 48 ore)
SEPSI GRAVE
2. VOLEMIA
se PAM < 90 mmHg
diuresi < 0,5 ml/Kg/h
Bolo cristalloidi 500 ml in
30’da ripetere fino a
PAM >70mmHg o PVC >=8
FASE A
RIANIMAZIONE
da completare in 6 ore!
SIRS
SEPSI
1. OSSIGENAZIONE
se SpO2 < 90 mmHg
PaO2 < 60 mmHg
Ventimask FiO2 50-100%
Intubazione OT
Almeno 2:
Temperatura > 38 °C o < 36°C
Frequenza cardiaca > 90 btm
Frequenza respir.> 20 atti min.
Globuli bianchi > 12.000 o < 4000
DISFUNZIONE D’ORGANO
Almeno 1:
SNC: sopore, agitazione
RESP: PaO2 < 60 mmHg
PaO2/FiO2 < 250 mmHg
CIRCOL.: PAM< 70 mmHg
COAG.: Plt < 80.000
RENE: diuresi < 0,5 ml/Kg/h
Creat. > 50% basale
FEGATO: bilirubina > 2,0 mg/dl
METAB.: lattacidemia > 18 mg/dl
IPOTENSIONE
PAM < 70 mmHg:
-non responsiva al riempimento
volemico
(30 ml/ kg fino a PVC = 8
mmHg)
-PA mantenuta con amine
(es. dopamina 5 mcg Kg min o
noradrenalina)
DIAGNOSTICA per IMMAGINI:TC
SCELTA dell’ANTIBIOTICO
TIPO e DOSE
in base al /alle:
- patogeno sospetto
- sito di infezione
- patologie concomitanti
FASE C
TERAPIA
ANTIBIOTICA
EMPIRICA
Entro 1 ora
Gestione precoce del paziente con sepsi grave e shock settico in ogni Setting
12/17
Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale Intraospedaliera
per la Gestione della Sepsi Grave – Shock Settico dell’Adulto
7.1.
IDENTIFICAZIONE
DEL PAZIENTE CON SEPSI GRAVE – SHOCK SETTICO
Team MEDICO DEA + NURSE, Team MEDICO UNITA’ OPERATIVA + NURSE:
Identificazione del paziente certamente infetto o sospetto ed inizio del monitoraggio:
1. monitoraggio ossigenazione
2. monitoraggio pressione
3. monitoraggio perfusione.
4. Rapida allerta del Rianimatore ed inizio della fase A.
7.2.
MANAGEMENT PRIMARIO: FASI A+B+C
Team MEDICO DEA + NURSE, Team MEDICO UNITA’ OPERATIVA + NURSE
Una volta identificato un paziente devono essere messe in atto le seguenti azioni nel più breve
tempo possibile:
1) reperimento di accessi venosi adeguati: due vene periferiche (ago-cannula non < 16G) o vena
centrale (vedi riferimenti).
2) prelievi microbiologici come segue:
− 2 set di emocoltura (uno ogni 30 minuti) da vena periferica e /o centrale (se cvc presente
da > 48 ore) per germi aerobi , anaerobi e miceti.
− urine, secrezioni bronchiali,altri liquidi biologici sospetti (es. ferite,drenaggi,ecc..) di
liquor in caso di sospetta meningite.
3) Invio del materiale colturale prelevato come sopra al Laboratorio Analisi Settore Urgenze
aperto H24.
4) Avvio di una rapida rianimazione iniziale possibilmente entro 6 ore dalla comparsa dei
sintomi applicando le seguenti manovre:
− ossigenoterapia e/ o intubazione precoce (PaO2/FiO2) e monitoraggio EGA
− fluidoterapia aggressiva con cristalloidi e colloidi (30 ml /Kg)
− monitoraggio diuresi (0,5 ml / Kg / ora)
− monitoraggio pressione arteriosa media e uso di amina vasoattiva se MAP <= 65 mm Hg
5) Inizio antibiotico terapia empirica entro 1 ora o comunque il prima possibile dalla diagnosi
clinica. Il medico nella scelta della terapia antibiotica empirica deve considerare:
− il setting comunitario o correlato ai luoghi di cura
− la sede presunta di partenza della sepsi
− gli eventuali ricoveri recenti
− gli eventuali precedenti isolamenti di germi e il loro pattern di resistenza
− le eventuali terapie antibiotiche precedenti e/o in corso
− le eventuali malattie di base associate.
In assenza di ulteriori considerazioni la terapia empirica deve prevedere antibiotici attivi contro
batteri Gram positivi e negativi (Vancomicina e Meropenem o Piperacillina + Tazobactam).
Il precoce allertamento e il conseguente intervento del medico rianimatore non può che avere
effetti positivi nel partecipare alla stabilizzazione del paziente e nella condivisione delle
successive scelte operative, ovvero la FASE B e C che riguardano la esecuzione delle metodiche
diagnostiche e l'eventuale misura chirurgica se ritenuta necessaria, oppure il tempestivo ricovero
in terapia intensiva per un monitoraggio avanzato delle funzioni vitali.
Gestione precoce del paziente con sepsi grave e shock settico in ogni Setting
13/17
Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale Intraospedaliera
per la Gestione della Sepsi Grave – Shock Settico dell’Adulto
8.
MANAGEMENT PRIMARIO :
FASI A+B+C
FASE A da completare in 6 ore !
RAPIDA RIANIMAZIONE INIZIALE
Monitor Diuresi
GOAL 0,5 ml/kg-1/h
O2TERAPIA IOT
GOAL PaO2/FiO2>=300
MAP Monitoraggio
GOAL >=65
CHALLENGE di FLUIDI (30 ML/KG)
Cristalloidi e colloidi
GOAL CVP 8-12 mmHg
MAP< = 65 mm Hg
TITOLARE
VASOPRESSORE
DOPAMINA
NORADRENALINA
MAP > =65 mm Hg
ScvO2
Htc
Fase A. Rianimazione iniziale
Questo protocollo deve essere iniziato appena siano identificati segni di ipoperfusione poiché le
misure finalizzate a migliorare la perfusione tissutale e d’organo sono più efficaci quando
applicate precocemente ; pertanto non deve essere ritardato in attesa di una ammissione in TI.
Durante le prime 6 ore i goals da raggiungere dalla rianimazione iniziale devono includere tutti i
punti seguenti :
a) CVP 8-12 mmHg
b) MAP > 65 mHg
c) Diuresi > 0,5 ml/Kg/h
d) Saturazione vena cava superiore ScvO2 70%
e) Normalizzazione Lattati serici.
Management primario : fasi A+B+C
14/17
Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale Intraospedaliera
per la Gestione della Sepsi Grave – Shock Settico dell’Adulto
FASE B Diagnosi
Sepsi sospetta
Posizionare
Catetere venoso centrale o
2 accessi venosi periferici (non <16G-14G)
Il materiale va rapidamente portato in
Laboratorio Urgenze h 24.
Antibioticoterapia Empirica
Entro 1 ora :
Vancomicina
+
Meropenem o Piperacilina -Tazobactam
Prelevare:
1) Emocoltura per germi aerobi e anaerobi
(2 set, uno ogni 30 min.) da vena
periferica e/o da vena centrale
(se cvc in situ da + di 48 ore)
2) urine
3) secrezioni bronchiali
4) altri liquidi biologici sospetti
(liquor, pleurico, peritoneale, da ferite ..)
5) di liquor in caso di sospetta meningite
Fase B Identificazione precoce e programma di miglioramento performance
È documentato che la precoce identificazione della sepsi e la rapida implementazione della
Terapia migliora l'outcome e diminuisce la mortalità.
Nella fase III della Survivig Sepsis Campaign è stato implementato un core di raccomandazioni
cioè uno screening di segni della sepsi denominato “bundle” applicabile nei vari ambienti
ospedalieri e sviluppato per monitorare i pazienti, il cui ritardato riconoscimento si viene ad
identificare come il maggior ostacolo all'inizio del trattamento.
Al contrario l’applicazione delle Sepsis Bundles condurrebbe ad un miglioramento della qualità
nella cura della sepsi e potrebbe pertanto essere usata come base di un programma di
miglioramento della performance.
BUNDLE da completare entro 3 ORE
1) misura livello lattati
2) ottieni emocolture prima di somministrare antibiotici
3) somministra antibiotici a largo spettro
4) somministra 30 ml/kg di cristalloidi per trattare l'ipotensione o lattati > 4mmol/L.
BUNDLE da completare entro 6 ORE
1) aggiungi vasopressore se l'ipotensione non risponde al carico volemico e mantieni la MAP > 65 mmg
2) nella ipotensione persistente nonostante fluidoterapia (shock settico) o con lattati > 4 mmol /L misura
la PVC (target > 8mmHg) e la Saturazione centrale di ossigeno ScvO2 (target > 70%)
3) rimisura i lattati ematici.
Management primario : fasi A+B+C
15/17
Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale Intraospedaliera
per la Gestione della Sepsi Grave – Shock Settico dell’Adulto
FASE C terapia antibiotica empirica
RICERCA SORGENTE DI INFEZIONE
TAC TORACE, ADDOME o altra sede con M.d.C.
Misura di controllo:
drenaggio
toilette open
RICOVERO in UTI
C Diagnosi Si raccomanda di ottenere le adeguate colture prima di iniziare la terapia antibiotica
prelevando i campioni biologici nelle sedi e nelle modalità indicate dalla flow-charts e se ciò non
causa un ritardo nella somministrazione della antibioticoterapia. Questo è essenziale nel
confermare l'infezione ed il patogeno responsabile oltre a permettere una De-escalation della
terapia dopo aver ricevuto il profilo di suscettibilità del germe. Il potenziale ruolo dei biomarkers
per la diagnosi di infezione rimane incerto. La utilità dei livelli della procalcitonina o di altri
markers (Proteina C reattiva) non sembra al momento oggetto di raccomandazione sicura, mentre
in un prossimo futuro metodi non colturali ma biomolecolari es. PCR potranno essere di utilità
nell'identificazione dell'agente patogeno. La procalcitonina è utile nel monitoraggio delle forme a
partenza polmonare.
In questa ultima edizione inoltre viene suggerito l'uso del 1,3 beta glucano, mannano e anticorpo
antimannano nella diagnosi differenziale della infezione con la candidiasi invasiva.
Infine gli studi di imaging devono essere prontamente effettuati allo scopo di confermare la
diagnosi anatomica di infezione e poter procedere alla toilette chirurgica o "Source Control" entro
le 12 ore possibile e nella modalità più fisiologica possibile (es. drenaggio percutaneo anzichè
chirurgico).
Infine il ricovero in Terapia Intensiva quale ultimo step del percorso, dove il proseguimento della
rianimazione continuerà ad essere titolato su noti e indiscussi end point clinici: pressione
arteriosa, frequenza cardiaca, diuresi oraria, perfusione cutanea, stato mentale e indici di
perfusione tissutale quali concentrazione ematica di lattati e saturazione venosa mista di O2, ma
ad essi si affiancheranno Monitoraggi più avanzati: emodinamico mediante cateterismo destro o
con metodica incruenta, e arterioso sistemico cruento per permettere la titolazione step by step
delle amine vasoattive e respiratorio in caso di ventilazione artificiale, o applicazione di tecniche
speciali di dialisi per la sepsi.
Management primario : fasi A+B+C
16/17
Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale Intraospedaliera
per la Gestione della Sepsi Grave – Shock Settico dell’Adulto
9.
REGISTRAZIONI E ALLEGATI
Allegato 1 Piano Assistenziale
Scheda di continuità assistenziale PDTA – cod. az. 01523MOD02
Registrazioni e Allegati
17/17