Modulo Pdf - CRAL Cariparma

Evento giovani Cariparma-CarispeziaFriuladria
Iniziativa 14295i
SUMMER EDITION venerdì 25 luglio 2014 dalle ore 22.00 alle ore 02.30
Villa Marigola via Biaggini, 1 - 19032 San Terenzio di Lerici - SP www.villamarigola.com
Addebito quote:
unica soluzione
Componenti extra:
Supplemento Disco
Bus: € 20
Data inizio:
25 luglio 2014
Data fine:
25 luglio 2014
Contatti
MALPELI MARTA
Cellulare: 0521/914411
[email protected]
MOIA WALTER
Cellulare: 349/4574790
[email protected]
Tagliando di adesione da inviare, entro il 24 luglio 2014, utilizzando una delle seguenti modalità:
Il/la sottoscritto/a:
n. tel
(i cui dati, se partecipante, devono
essere riportati nella tabella sottostante) intende aderire all'iniziativa Evento giovani Cariparma-Carispezia-Friuladria (circ.
14295i) ed autorizza l'addebito di €
IBAN
intestato a
.
data
firma
Partecipanti:
1.
Cognome e nome:
Codice fiscale:
Data e Luogo
di nascita:
Indicare se
IS-IC-FA-AG:
Supplemento Disco
Bus: € 20:
Prezzo € 20:
Si /
No
Codice fiscale:
Data e Luogo
di nascita:
Indicare se
IS-IC-FA-AG:
Supplemento Disco
Bus: € 20:
Prezzo € 20:
Si /
No
Codice fiscale:
Data e Luogo
di nascita:
Indicare se
IS-IC-FA-AG:
Supplemento Disco
Bus: € 20:
Prezzo € 20:
Si /
No
Ritrovo a: TO, MI, PC,
Fiorenzuola, Fidenza,
PR, BO, MO, RE, NA,
RM, FI, LU, Villa
Marigola:
Una sola risposta:
TO
MI
Fiorenzuola
2.
PC
Fidenza
PR
BO
MO
RE
NA
RM
LU
Villa Marigola
FI
Cognome e nome:
Ritrovo a: TO, MI, PC,
Fiorenzuola, Fidenza,
PR, BO, MO, RE, NA,
RM, FI, LU, Villa
Marigola:
Una sola risposta:
TO
MI
Fiorenzuola
3.
PC
Fidenza
PR
BO
MO
RE
NA
RM
LU
Villa Marigola
Cognome e nome:
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FI
Evento giovani Cariparma-CarispeziaFriuladria
Iniziativa 14295i
Ritrovo a: TO, MI, PC,
Fiorenzuola, Fidenza,
PR, BO, MO, RE, NA,
RM, FI, LU, Villa
Marigola:
Una sola risposta:
TO
MI
Fiorenzuola
4.
PC
Fidenza
PR
BO
MO
RE
NA
RM
LU
Villa Marigola
FI
Cognome e nome:
Codice fiscale:
Ritrovo a: TO, MI, PC,
Fiorenzuola, Fidenza,
PR, BO, MO, RE, NA,
RM, FI, LU, Villa
Marigola:
Una sola risposta:
TO
MI
Fiorenzuola
PC
Fidenza
PR
BO
MO
RE
NA
RM
LU
Villa Marigola
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Data e Luogo
di nascita:
Indicare se
IS-IC-FA-AG:
Supplemento Disco
Bus: € 20:
Prezzo € 20:
Si /
No