Modulo Pdf - CRAL Cariparma

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Modulo Pdf - CRAL Cariparma
Peter Pan on Ice
Iniziativa 15411i
Peter Pan on Ice - Teatro Linear4 Ciak a Milano
Sabato 14 novembre 2015 - ore 15.30.
Addebito quote:
unica soluzione
Componenti extra:
Riduzione trasporto da
0 a 12 anni: € 10,00
Supplemento
trasporto: € 20
Data inizio:
14 novembre 2015
Data fine:
14 novembre 2015
Contatti
PIGRETTI ELVIRA
Cellulare: uff. 02/69900353 - cell.
347/8184159
[email protected]
Tagliando di adesione da inviare, entro il 05 novembre 2015, utilizzando una delle seguenti modalità:
tramite fax al numero: 02 60856590
tramite posta allindirizzo: Sezione Territoriale Milano, via Farini 82 20159 Milano
Il/la sottoscritto/a:
n. tel
(i cui dati, se partecipante, devono
essere riportati nella tabella sottostante) intende aderire all'iniziativa Peter Pan on Ice (circ. 15411i) ed autorizza l'addebito di €
IBAN
intestato a
.
data
firma
Partecipanti:
1.
Cognome e nome:
Codice fiscale:
Supplemento
trasporto: € 20:
Prezzo € 20:
Si /
No
Ritrovo a: Parma,
Fidenza, Fiorenzuola,
Piacenza, no bus :
Una sola risposta:
Parma
Fiorenzuola
Data e Luogo
di nascita:
Indicare se
IS-IC-FA-AG:
Riduzione trasporto
da 0 a 12 anni: €
10,00:
Prezzo € -10.00:
Si /
No
Data e Luogo
di nascita:
Indicare se
IS-IC-FA-AG:
Riduzione trasporto
da 0 a 12 anni: €
10,00:
Prezzo € -10.00:
Si /
No
Data e Luogo
di nascita:
Indicare se
IS-IC-FA-AG:
Riduzione trasporto
da 0 a 12 anni: €
10,00:
Prezzo € -10.00:
Si /
No
Fidenza
Piacenza
no bus
2.
Cognome e nome:
Codice fiscale:
Supplemento
trasporto: € 20:
Prezzo € 20:
Si /
No
Ritrovo a: Parma,
Fidenza, Fiorenzuola,
Piacenza, no bus :
Una sola risposta:
Parma
Fiorenzuola
Fidenza
Piacenza
no bus
3.
Cognome e nome:
Codice fiscale:
Supplemento
trasporto: € 20:
Prezzo € 20:
Si /
No
Ritrovo a: Parma,
Fidenza, Fiorenzuola,
Piacenza, no bus :
Una sola risposta:
Parma
Fiorenzuola
no bus
4.
Pagina 1 di 2
Fidenza
Piacenza
Peter Pan on Ice
Iniziativa 15411i
Cognome e nome:
Codice fiscale:
Supplemento
trasporto: € 20:
Prezzo € 20:
Si /
No
Ritrovo a: Parma,
Fidenza, Fiorenzuola,
Piacenza, no bus :
Una sola risposta:
Parma
Fiorenzuola
no bus
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Fidenza
Piacenza
Data e Luogo
di nascita:
Indicare se
IS-IC-FA-AG:
Riduzione trasporto
da 0 a 12 anni: €
10,00:
Prezzo € -10.00:
Si /
No

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